Infeksi Postpartum

2.1 Pengertian

Infeksi postpartum adalah infeksi bakteri pada traktus genitalia, terjadi sesudah melahirkan, ditandai kenaikan suhu sampai 38 derajat selsius atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari pertama pasca persalinan, dengan mengecualikan 24 jam pertama. Diukur peroral sedikitnya 4 kali sehari disebut morbiditas puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak diketemukan sebab-sebab ekstragenital.

2.2 Etiologi

Organisme yang menyerang bekas implantasi plasenta atau laserasi akibat persalinan adalah penghuni normal serviks dan jalan lahir, mungkin juga dari luar. Biasanya lebih dari satu spesies. Kuman anaerob adalah kokus gram positif (peptostreptokok, peptokok, bakteriodes dan clostridium). Kuman aerob adalah berbagai macam gram positif dan E. coli. Mikoplasma dalam laporan terakhir mungkin memegang peran penting sebagai etiologi infeksi nifas.

Penyebab Infeksi Nifas :

• Streptococcus haemolitikus aerobicus (penyebab infeksi yang berat).
• Staphylococcus aureus.
• Escherichia coli.
• Clotridium Welchii

2.3 Faktor predisposisi

Faktor predisposisi infeksi postpartum yaitu:

• Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, seperti perdarahan, dan  kurang gizi atau malnutrisi
• Partus lama, terutama partus dengan ketuban pecah lama.
• Tindakan bedah vaginal yang menyebabkan perlukaan jalan lahir.
• Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan dara
• Anmia, higiene, kelelahan
• Proses persalinan bermasalah :

Partus lama/macet, korioamnionitis, persalinan traumatik, kurang baiknya proses pencegahan infeksi, manipulasi yang berlebihan, dapat berlanjut ke infeksi dalam masa nifas.

Cara terjadinya infeksi

1. Tangan penderita atau penolong yang tetutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alat-alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman-kuman.
2. Droplet infeksion. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu, hidung dan mulut petugas harus ditutup dengan masker.
3. Infeksi rumah sakit (hospital infection)
4. Dalam rumah sakit banyak sekali kuman-kuman patogen berasal dari penderita-penderita di seluruh rumah sakit. Kuman-kuman ini terbawa oleh air, udara, alat-alat dan benda-benda rumah sakit yang sering dipakai para penderita (handuk, kain-kain lainnya).
5. Koitus pada akhir kehamilan sebenarnya tidak begitu berbahaya, kecuali bila ketuban sudah pecah.
6. Infeksi intrapartum, sering dijumpai pada kasus lama, partus terlantar, ketuban pecah lama, terlalu sering periksa dalam. Gejalanya adalah demam, dehidrasi, lekositosis, takikardi, denyut jantung janin naik, dan air ketuban berbau serta berwarna keruh kehijauan.

2.4 Patofisiologis

Infeksi nifas setelah pervaginam terutama mengenai tempat implantasi plasenta dan desidua serta miometrium didekatnya. Pada sebagian kasus, duh yang keluar berbau, banyak, berdarah dan kadang-kadang berbusa. Pada kasus lain duh hanya sedikit. Involusi uterus dapat terhambat. Potongan mikroskopis munghkin memperlihatkan lapisan bahan nkrotik di superficial yang mengandung bakteri dan sebukan  leukosit padat.

Sewaktu persalinan, bakteri yang mengkoloni servik dan vagina memperoleh akses ke cairan amnion, dan post partum bakteri-bakteri ini akan menginvasi jaringan mati di tempat histerektomi. Kemudian terjadi seluletis para metrium dengan infeksi jaringan ikat fibroareolar retroperitonium panggul. Hal ini dapat disbabkan oleh penyebaran limfogen ogranisme dari tempat laserasi servik atau insisi/ laserasi uterus yang terinfeksi. Proses biasanya terbatas jaringan para vagina dan jarang meluas kedalam panggul

Perjalanan penyakit

Apabila timbul demam post partum kita harus mencurigai kemungkinan infeksi uterus. Demnam mungkin setara dengan luas infeksi, dan apabila terbatas di endometrium (desidua) dan miometrium superficial, kasus biasanya ringan dan demamnya minimal. Biasanya suhu lebih dari 38 sampai 39 0C. demam dapat disertai menggigil dan mengisyaratkan adanya bakterimia, yang terbukti yang terjadi pada 10-20 % wanita dengan infeksi panggul setelah seksio sesaria. Denyut nadi biasanya mengikuti kurva sushu.

Wanita yang bersangkutan biasanya mengeluh nyeri abdomen, dan pada pemeriksaan abdomen dan bimanual di jumpai nyeri tekan tekan parametrium. Karena nyeri insisi, nyeri tekan abdomen dan fundus uterus mungkin lebih bermanfaat untuk memastikan diagnosis metrititis setelah perlahiran pervaginam daripada seksio sesaria. Bahkan pada tahap awal sudah dapat timbuh duh berbau; namun, pada banyak wanita dijumpai lokea berbau tidak enak tanpa tanda-tanda infeksi yang lain. Sebagian infeksi dan terutama yang disebabkan oleh streptokokus β hemolitikus grup A, sering disertai dengan lokea yang sedikit dan tidak berbau. Lekositosis dapat berkisar dari 15000-30000 sel/μl. Rata-rata peningkatan hitung leukosit post partum adalah 22 % (hartmann dkk.,2000). Dengan demikian, setelah mengeksklusi kausa lain, demam merupakan criteria terpenting untuk diagnosis metrititis post partum. Apabila proses terbatas diuterus, sushu dapat kembali ke normal tanpa terapi antimikroba. Memang metritis local mungkin salah didiagnosis sebagai infeksi saluran kemih, pemmbengkakan payudara, atau atelektaksisi paru. Tanpa terapi, selulitis uterus dan panggul akan memburuk: namun, dengan terapi antimikroba yang sesuai penyebuhan biasanya cepet terjadi.

2.5 Manifestasi klinis

Infeksi postpartum dapat dibagi atas 2 golongan, yaitu :

1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks, dan endometrium.

• Gejalanya berupa rasa nyeri dan panas pada tempat infeksi, kadang-kadang perih saat kencing.
• Bila getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat, suhu sekitar 38 derajat selsius dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka yang terinfeksi, tertutup jahitan dan getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40 derajat selsius, kadang-kadang disertai menggigil.

1. Penyebaran dari tempat-tempat tersebut melalui vena-vena, jalan limfe dan permukaan endometrium.

Endometritis :

• Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu.
• Uterus agak membesar, nyeri pada perabaan dan lembek.

Septikemia :

• Sejak permulaan, pasien sudah sakit dan lemah.
• Sampai 3 hari pasca persalinan suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai menggigil.
• Suhu sekitar 39-40 derajat selsius, keadaan umum cepat memburuk, nadi cepat (140-160 kali per menit atau lebih).
• Pasien dapat meninggal dalam 6-7 hari pasca persalinan.

Piemia :

• Tidak lama pasca persalinan, pasien sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat.
• Gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman dengan emboli memasuki peredaran darah umum.
• Ciri khasnya adalah berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai menggigil lalu diikuti oleh turunnya suhu.
• Lambat laun timbul gejala abses paru, pneumonia dan pleuritis.

Peritonitis :

• Pada peritonotis umum terjadi peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, dan ada defense musculaire.
• Muka yang semula kemerah-merahan menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin; terdapat fasies hippocratica.
• Pada peritonitis yang terbatas didaerah pelvis, gejala tidak seberat peritonitis umum.
• Peritonitis yang terbatas : pasien demam, perut bawah nyeri tetapi keadaan umum tidak baik.
• Bisa terdapat pembentukan abses.

Selulitis pelvik :

• Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai rasa nyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, patut dicurigai adanya selulitis pelvika.
• Gejala akan semakin lebih jelas pada perkembangannya.
• Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus.
• Di tengah jaringan yang meradang itu bisa timbul abses dimana suhu yang mula-mula tinggi menetap, menjadi naik turun disertai menggigil.
• Pasien tampak sakit, nadi cepat, dan nyeri perut.

2.6 Prognosis

Prognosis baik bila diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Menurut derajatnya, septikemia merupakan infeksi paling berat dengan mortalitas tinggi, diikuti peritonitis umum dan piemia.

2.7 Diagnosis

Untuk penegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan seksama. Perlu diketahui apakah infeksi terbatas pada tempat masuknya kuman ke dalam badan atau menjalar keluar ke tempat lain. Pasien dengan infeksi meluas tampak sakit, suhu meningkat, kadang-kadang menggigil, nadi cepat dan keluhan lebih banyak.

Jika fasilitas ada, lakukan pembiakan getah vagina sebelah atas dan pada infeksi yang berat diambil darah untuk maksud yang sama. Usaha ini untuk mengetahui etiologi infeksi dan menentukan pengobatan antibiotik yang paling tepat.

2.8 Diagnosis banding

• Radang saluran pernapasan (bronkitis, pneumonia, dan sebagainya)
• Pielonefritis
• Mastitis.

2.9  Penatalakasanaa

1. a. Pencegahan

• Masa Persalinan

-          Hindari pemeriksaan dalam berulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilitas yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.

-          Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama.

-          Jagalah sterilitas kamar bersalin dan pakailah masker, alat-alat harus suci hama.

-          Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervaginam maupun perabdominal dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas.

-          Pakaian dan barang-barang atau alat-alat yang berhubungan dengan penderita harus terjaga kesuci-hamaannya.

-          Perdarahan yang banyak harus dicegah, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan transfusi darah.

-          Masa Nifas

-          Luka-luka dirawat dengan baik jangan sampai kena infeksi, begitu pula alat-alat dan pakaian serta kain yang berhubungan dengan alat kndung kencing harus steril.

-          Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu sehat.

-          Tamu yang berkunjung harus dibatasi.

• Masa Kehamilan:

Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti anemia, malnutrisi dan kelemahan serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita ibu. Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasi yang perlu. Begitu pula koitus pada hamil tua hendaknya dihindari atau dikurangi dan dilakukan hati-hati karena dapat menyebabkan pecahnya ketuban, kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.

1. b. Pencegahan infeksi postpartum :

• Anemia diperbaiki selama kehamilan. Berikan diet yang baik. Koitus pada kehamilan tua sebaiknya dilarang.
• Membatasi masuknya kuman di jalan lahir selama persalinan. Jaga persalinan agar tidak berlarut-larut. Selesaikan persalinan dengan trauma sesedikit mungkin. Cegah perdarahan banyak dan penularan penyakit dari petugas dalam kamar bersalin. Alat-alat persalinan harus steril dan lakukan pemeriksaan hanya bila perlu dan atas indikasi yang tepat.
• Selama nifas, rawat higiene perlukaan jalan lahir. Jangan merawat pasien dengan tanda-tanda infeksi nifas bersama dengan wanita sehat yang berada dalam masa nifas.

1. Penanganan umum

• Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah dalam proses persalinan) yang dapat  berlanjut menjadi penyulit/komplikasi dalam masa nifas.
• Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas.
• Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi yang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan.
• Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui.
• Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera.
• Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan. Dan Berikan hidrasi oral/IV secukupnya.

1. d. Pengobatan secara umum

• Sebaiknya segera dilakukan pembiakan (kultur) dan sekret vagina, luka operasi dan darah serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat dalam pengobatan.,
• Berikan dalam dosis yang cukup dan adekuat.
• Karena hasil pemeriksaan memerlukan waktu, maka berikan antibiotika spektrum luas (broad spektrum) menunggu hasil laboratorium.
• Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh penderita, infus atau transfusi darah diberikan, perawatan lainnya sesuai dengan komplikasi yang dijumpai.

1. e. Penanganan infeksi postpartum :

• Suhu harus diukur dari mulut sedikitnya 4 kali sehari.
• Berikan terapi antibiotik, Perhatikan diet. Lakukan transfusi darah bila perlu, Hati-hati bila ada abses, jaga supaya nanah tidak masuk ke dalam rongga perineum.