ANALISIS ANEMIA dan KEHAMILAN TERKAIT MORTALITAS IBU

An Analysis of Anemia and Pregnancy-Related Maternal Mortality
Bernard J. Brabin3 , Mohammad Hakimi * , dan David Pelletier
Liverpool School of Tropical Medicine , Liverpool , Inggris dan University of Amsterdam , Emma Kinderziekenhuis , Academic Medical Centre , Amsterdam , Belanda ; Universitas Gadjah Mada , Yogyakarta , Indonesia , dan
 Divisi Ilmu Gizi , Universitas Cornell , Ithaca , NY 14853 Untuk siapa korespondensi dan cetak ulang permintaan harus ditangani . E - mail: l.j.taylor @ liverpool.ac.uk .

Bagian berikutnya
abstrak

Hubungan anemia sebagai faktor risiko untuk kematian ibu dianalisis dengan menggunakan studi cross- sectional , longitudinal dan kasus-kontrol karena percobaan acak tidak tersedia untuk analisis . Enam metode berikut estimasi risiko kematian diadopsi : 1 ) korelasi tingkat kematian ibu dengan prevalensi anemia ibu yang berasal dari statistik nasional ; 2 ) proporsi kematian ibu disebabkan oleh anemia , 3 ) proporsi wanita anemia yang meninggal ; 4 ) populasi berisiko - disebabkan kematian ibu akibat anemia ; 5 ) remaja sebagai faktor risiko untuk kematian anemia terkait , dan 6 ) penyebab anemia yang berhubungan dengan kematian ibu . Perkiraan rata-rata untuk semua penyebab kematian disebabkan anemia ( baik langsung dan tidak langsung ) adalah 6.37 , 7.26 dan 3.0 % untuk Afrika , Asia dan Amerika Latin , masing-masing. Angka kasus kematian , terutama untuk studi rumah sakit , bervariasi dari < 1 % sampai > 50 % . Risiko relatif kematian yang terkait dengan anemia sedang ( hemoglobin 40-80 g / L ) adalah 1,35 [interval kepercayaan 95% ( CI ) : 0,92-2,00 ] dan anemia berat ( < 47 g / L ) adalah 3,51 ( 95 % CI : 2,05-6,00 ) . Estimasi populasi berisiko - disebabkan dapat dipertahankan atas dasar hubungan yang kuat antara anemia berat dan kematian ibu tetapi tidak untuk anemia ringan atau sedang . Di daerah malaria holoendemic dengan 5 % berat prevalensi anemia ( hemoglobin < 70 g / L ) , diperkirakan bahwa dalam primigravida , akan ada 9 kematian anemia parah terkait - malaria dan 41 kematian yang berhubungan dengan anemia nonmalarial (kebanyakan gizi ) per 100.000 kelahiran hidup . Komponen kekurangan zat besi ini tidak diketahui .

defisiensi besi malaria kematian anemia kehamilan
Kematian ibu terus menjadi masalah kesehatan utama di negara berkembang . Hampir 600.000 perempuan meninggal setiap tahun akibat komplikasi kehamilan dan persalinan , sebagian besar kematian ini dapat dicegah dengan sumber daya dicapai dan keterampilan ( WHO 1996) . Rasio kematian ibu di seluruh dunia ( jumlah tahunan kematian perempuan dari penyebab yang berhubungan dengan kehamilan per 100.000 kelahiran hidup ) diperkirakan 390 per 100,00 kelahiran hidup ( Abousahr dan Royston 1991) . Sebagian besar terjadi di negara berkembang , di mana wanita memiliki risiko kematian pada kehamilan dan persalinan yang 50-100 kali lebih besar daripada wanita di negara maju ( Starrs 1987 ) . Di negara berkembang , harga setinggi 700 per 100.000 kelahiran hidup di banyak bagian Afrika dan di beberapa negara di Asia . Perbedaan besar dalam risiko terkait terutama untuk perbedaan dalam perawatan obstetrik tersedia bagi perempuan yang tinggal di daerah dengan fasilitas memadai antenatal dan persalinan . Harrison (1989 ) telah memperjuangkan argumen untuk mengembangkan perawatan kehamilan ditingkatkan untuk mengurangi angka kematian ibu di negara-negara berkembang . Dalam laporan dari Nigeria , ia telah menyoroti pentingnya anemia ibu sebagai faktor penyumbang kematian ibu ( Harrison 1975, Harrison dan Rossiter 1985) . Pada tahun 1987 , badan-badan internasional dan para pemimpin dari 45 negara mendirikan prakarsa Safe Motherhood dengan tujuan mengurangi separuh kematian ibu pada tahun 2000 (World Bank 1993) . Sebuah komponen kunci dari Safe Motherhood adalah pemberantasan anemia selama kehamilan . WHO telah menghasilkan perkiraan beban global kematian akibat anemia ( semua bentuk ) pada wanita usia reproduksi ( Murray dan Lopez 1994) . Ini diringkas dalam Tabel 1 . Perkiraan total minimal 16.800 dan maksimal 28.000 per tahun ~ dengan risiko kematian yang berhubungan dengan anemia pada wanita muda .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 1
Perkiraan kematian anemia ( dalam ribuan ) pada wanita age1 reproduksi

Hubungan anemia sebagai faktor risiko untuk kematian berasal terutama dari studi cross- sectional dan dapat dikacaukan karena beberapa alasan . Kebanyakan penelitian melaporkan data rumah sakit , sering untuk perempuan hampir mati , dan ada perhatian terbatas pada faktor-faktor seperti hemodilusi kehamilan , kenaikan hemoglobin pada akhir kehamilan , infeksi bersamaan , perdarahan , pengobatan sebelumnya atau status gizi ibu yang buruk . Pada wanita muda yang tinggal di bawah kondisi endemis malaria , terutama di daerah perkotaan di mana orang dewasa mungkin memiliki kekebalan malaria yang buruk , anemia malaria berat dan malaria serebral dapat terjadi dan dapat dengan cepat menyebabkan kematian ( Granje et al . 1998) . Untuk alasan ini, kebanyakan studi membentuk dasar yang memadai untuk menentukan bagaimana anemia berhubungan kausal dengan kelangsungan hidup ibu di masyarakat , dan ekstrapolasi dari data pengiriman rumah sakit harus dianggap sebagai pendekatan yang mungkin menyesatkan .

Studi intervensi dengan kematian ibu sebagai ukuran hasil yang diperlukan untuk menentukan kausalitas , tetapi ini sangat sulit untuk melakukan untuk kedua alasan etis dan logistik . Misalnya, ada sedikit studi yang tidak menggunakan transfusi sebagai prosedur darurat pada wanita anemia parah pada istilah ( Fullerton dan Turner 1962 ) . Jika transfusi diperhitungkan , maka nyaris kematian bisa menjadi suatu hasil alternatif diukur , tetapi risiko yang benar dalam kasus tersebut masih belum jelas . Mengingat kesulitan-kesulitan ini , sejumlah pendekatan alternatif yang independen menilai risiko ini harus ditempuh . Konsistensi antara analisis anemia berat dan kelangsungan hidup miskin akan menambah kepercayaan terhadap kekuatan hubungan kausal . Beberapa isu yang berkaitan dengan memperkirakan risiko yang timbul untuk penyebab spesifik dari anemia dan dalam mengukur risiko bagi perempuan cukup anemia karena anemia kurang mungkin masih berkontribusi terhadap kematian akibat penyebab lain . Informasi tersebut akan sangat membantu untuk keputusan intervensi .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
METODE

Identifikasi penelitian yang diterbitkan .
Penelitian yang diterbitkan pada hubungan antara anemia ( ditentukan oleh keparahan ) dan angka kematian ibu diidentifikasi menggunakan Medline , referensi dalam makalah yang diterbitkan , masalah Cochrane Review dan komunikasi pribadi . Data tidak dipublikasikan dari Nigeria yang tersedia di rumah sakit laporan rinci oleh Lawson dan Lister dianalisis kembali dan dimasukkan dalam ringkasan terpisah data Nigeria . Studi yang termasuk kematian postnatal hingga 40 d dimasukkan , walaupun dalam prakteknya beberapa studi melaporkan data tindak lanjut atas pengiriman.

Pemilihan studi untuk dimasukkan dalam analisis .
Studi termasuk dalam kajian terbatas pada studi cross- sectional , longitudinal dan kasus-kontrol karena tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang tersedia untuk analisis . Perhatian diberikan kepada penilaian mungkin bias dalam studi validitas campuran . Studi diidentifikasi ditinjau berkaitan dengan faktor-faktor berikut : usia ibu , paritas , tingkat keparahan anemia , presentasi klinis , usia kehamilan , penggunaan transfusi darah , panjang tindak lanjut , diagnosis etiologi , estimasi laboratorium hemoglobin ( Hb ) 4 atau hematokrit , dan metode analisis . Hematokrit dikonversi ke nilai Hb dengan membagi dengan 3 dan mengalikannya dengan 10 . Studi yang terdaftar anemia sebagai penyebab langsung kematian adalah dari nilai tertentu , yang memungkinkan perkiraan jumlah total kematian ibu disebabkan oleh anemia . Data dari WHO kompilasi kematian ibu diperiksa dan dikategorikan oleh sumber ( rumah sakit atau masyarakat ) , penyebab langsung maupun tidak langsung anemia , wilayah dan jumlah studi yang tersedia . Nilai tengah Hemoglobin dihitung ketika kisaran yang tersedia. Untuk penelitian lain , anemia poin cut- off digunakan di bawah ini yang proporsional kelompok wanita dengan anemia didefinisikan .

Analisis .
Definisi kematian maternal yang digunakan dalam kajian ini didasarkan pada revisi ke-10 International Classification of Diseases , yang mendefinisikan kematian ibu sebagai kematian seorang wanita saat hamil atau dalam 42 d penghentian kehamilan , terlepas dari durasi dan situs kehamilan , dari setiap penyebab yang berhubungan dengan atau diperburuk oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan dari kecelakaan atau penyebab insidental ( 1992a WHO ) .

Kematian ibu juga dibagi menjadi dua kelompok sebagai berikut : 1 ) kematian obstetrik langsung , akibat komplikasi obstetrik negara hamil ( kehamilan, persalinan dan masa nifas ) , intervensi , kelalaian atau perlakuan yang salah , atau rantai peristiwa yang dihasilkan dari salah satu di atas , dan 2 ) kematian obstetrik tidak langsung , akibat penyakit yang sudah ada sebelumnya atau penyakit yang berkembang selama kehamilan dan bukan karena penyebab obstetrik langsung tetapi diperburuk oleh efek fisiologis dari kehamilan .

Untuk setiap studi yang dipilih , perkiraan risiko relatif dan interval kepercayaan 95 % mereka dihitung dengan menggunakan metode yang ditetapkan . Ini digunakan dengan perkiraan prevalensi untuk mendapatkan populasi disebabkan risiko ( PAR) kematian ibu anemia terkait . Beberapa studi kasus kematian tidak dapat digunakan dalam analisis risiko karena mereka tidak data kematian hadir untuk mata pelajaran yang kurang anemia pada populasi penelitian mereka . Rumus untuk PAR adalah sebagai berikut :
rumus
Sebelumnya adalah di mana prevalensi anemia dari tingkat keparahan tertentu dan RR adalah rasio kematian dalam anemia kematian dalam waktu kurang anemia ( kelompok rujukan ) .

Metode estimasi .
Enam metode berikut estimasi diadopsi : 1 ) Korelasi tingkat kematian ibu dengan prevalensi anemia ibu yang berasal dari statistik nasional dalam kompilasi WHO pada anemia di dunia. 2 ) Proporsi kematian ibu disebabkan oleh anemia . 3 ) Proporsi wanita anemia yang meninggal (yaitu , kasus kematian memperkirakan ) dan bagaimana risiko ini bervariasi dengan tingkat keparahan anemia . 4 ) PAR kematian ibu akibat anemia . 5 ) Masa remaja sebagai faktor risiko untuk kematian anemia terkait. 6 ) Penyebab anemia yang berhubungan dengan kematian ibu .

Definisi .
Anemia ringan didefinisikan sebagai Hb < 110 g / L , anemia moderat sebagai < 70 g / L dan anemia berat sebagai < 50 g / L. 110 g / L nilai cut- off didasarkan pada konvensi internasional , sedangkan dua nilai cut- off lain yang umum digunakan dalam literatur . 50 g / L nilai cut- off terkait sebagian konsekuensi fungsional yang berhubungan dengan dekompensasi jantung .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
HASIL

Kematian ibu dan prevalensi anemia .
Sebuah kompilasi rinci prevalensi anemia pada wanita yang diterbitkan oleh WHO meliputi perkiraan kematian ibu anemia selama sembilan negara terpilih ( WHO 1992b ) . Perkiraan ini berkisar dari 27 per 100.000 kelahiran hidup di India untuk 194 per 100.000 kelahiran hidup pada sebuah penelitian berbasis rumah sakit di Pakistan untuk 42 dari 44 kematian ibu di kamp-kamp pengungsi Somalia . Nilai cut- off untuk mendefinisikan anemia bervariasi untuk studi ini seperti halnya prevalensi anemia di masyarakat di mana hidup wanita-wanita ( WHO 1992b ) . WHO tabulasi mengadopsi definisi internasional untuk anemia bagi ibu hamil dari < 110 g / L. Persentase di bawah nilai ini mengidentifikasi populasi anemia , meskipun tidak ada nilai tunggal akan memisahkan semua anemia dari semua wanita nonanemic . Apa hubungan antara perkiraan prevalensi populasi ini untuk anemia semua penyebab dan rasio kematian ibu , dan bagaimana hal ini berbeda antara daerah dengan angka kematian ibu tinggi dan rendah ?

Grafik yang ditunjukkan pada Gambar 1 menggunakan data prevalensi anemia dari tabulasi WHO informasi yang tersedia di anemia gizi pada wanita ( WHO 1992b ) , dan rasio kematian ibu yang dilaporkan oleh Dana Anak-Anak PBB ( 1999) untuk tahun 1990-1997 . Nilai prevalensi anemia untuk masing-masing negara yang dipilih dengan menggunakan kriteria sebagai berikut : data nasional jika tersedia , ketinggian <2000 m , bukan pengungsi , survei selesai setelah tahun 1980 , terbesar yang tersedia ukuran sampel dan aktual ( tidak diperkirakan ) prevalensi tersedia ( Tabel 2 ) . Anemia mengacu pada nilai-nilai Hb < 110 g / L. Korelasi antara kedua variabel sangat signifikan ( Pearson koefisien korelasi 0,561 , P < 0,001 ) . Untuk evaluasi goodness of fit selama tiga model , yaitu , linear , kuadrat dan eksponensial , koefisien determinasi adalah 0.315 , 0.424 dan 0.411 dengan F - nilai 19.3 , 15 . , Dan 29,3 , masing-masing , menunjukkan bahwa eksponensial ( logaritmik ) Model sesuai dengan data dengan baik .

GAMBAR 1
Lihat versi yang lebih besar :
Dalam halaman ini Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint
GAMBAR 1
Korelasi prevalensi anemia pada wanita dan rasio kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup untuk 44 negara . Log Y = 1,50 + 0.019X , R2 = 41,1 % ; P < 0,0001 . CI : interval kepercayaan ; PI : Interval diprediksi .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 2
Rasio kematian ibu (AKI ) dan ibu prevalensi anemia

Cukup hati-hati diperlukan dalam menafsirkan asosiasi yang ditunjukkan pada Gambar 1 karena pembaur dan korelasi yang didasarkan pada informasi tingkat negara belum tentu mencerminkan hubungan pada tingkat individu . Ada kemungkinan kuat bahwa hubungan tersebut mungkin didorong oleh sejumlah besar titik data dalam satu kuadran sebar dari satu daerah ( sub - Sahara Afrika ) yang memiliki angka kematian ibu , anemia dan malaria , pelayanan kebidanan miskin dan lainnya pembaur . Namun demikian asosiasi yang menarik , belum dijelaskan sebelumnya dan dapat memberikan wawasan pada tingkat nasional untuk program yang dirancang untuk mengurangi angka kematian ibu .

Nilai-nilai prevalensi terkait dengan anemia semua penyebab dan tidak ada kesimpulan yang bisa disimpulkan dalam kaitannya dengan anemia defisiensi besi . Kompilasi WHO terpisah daftar sejumlah kecil studi yang melaporkan konsentrasi besi serum dan memberikan nilai di bawah norma ( < 9 umol / L ) . Menerapkan kriteria yang sama untuk seleksi untuk survei anemia , 17 studi yang tersedia untuk analisis bersama dengan rasio kematian ibu . Sebuah korelasi positif diamati bahwa tidak signifikan ( Pearson korelasi 0.415 , P > 0.098 ) .

Studi masyarakat beberapa yang tersedia yang laporan anemia prevalensi pada wanita dan rasio kematian ibu untuk sampel besar dari kelompok perempuan yang sama. Sebuah studi prospektif masyarakat pedesaan di Malawi , di daerah malaria , diperkirakan angka kematian ibu sebagai 398 ( per 100.000 kelahiran hidup ) dan menemukan prevalensi anemia ( hematokrit < 0,25 ) pada kehamilan sebesar 6,2 % untuk kelompok yang sama ( McDermott et al . 1996) .

Proporsi kematian ibu disebabkan oleh anemia .
Sebuah kompilasi rinci laporan tentang penyebab kematian ibu disebabkan anemia diterbitkan oleh WHO ( 1991) . Ini daftar 62 laporan dari 33 negara yang proporsi disediakan untuk kematian ibu disebabkan anemia . Anemia terdaftar sebagai penyebab langsung kematian pada 26 % dari laporan-laporan ini dan sebagai penyebab tidak langsung pada sisanya . Definisi anemia bervariasi secara substansial antara studi dan banyak yang didasarkan pada penilaian klinis saja , sebagian besar ( 88,5 % ) adalah rumah sakit berbasis , dengan proporsi tinggi pengiriman rumit .

Anemia diberikan sebagai penyebab langsung antara 1 dan 46 % (rata-rata 10,0 % ) kematian ibu di 23 studi . Banyak laporan tidak termasuk anemia sebagai penyebab kematian , sebagian besar dari Amerika Latin , tetapi 52 penelitian berasal dari Afrika dan 45 dari Asia . Tidak ada studi daftar anemia baik sebagai penyebab langsung untuk kasus yang parah dan penyebab tidak langsung bagi orang lain , menunjukkan bahwa kriteria untuk atribusi tergantung pada persepsi dokter kandungan tentang kepentingan relatif dari anemia , banyak daftar anemia hanya sebagai penyebab tidak langsung . Ada sedikit dokumentasi untuk kriteria yang digunakan dalam penilaian klinis ini .

Perkiraan rata-rata untuk semua penyebab kematian anemia - timbul (yaitu , baik langsung maupun tidak langsung ) dari laporan ini adalah 6.37 , 7.26 dan 3.00 % untuk Afrika , Asia , dan Amerika Latin , masing-masing. Perkiraan daerah ini rata-rata variasi antara negara-negara . Mereka cukup baik sesuai dengan tiga studi berbasis masyarakat dari Afrika (rata-rata 7,3 % ) dan empat studi berbasis masyarakat dari Asia (rata-rata 9,4 % ) ( WHO 1991) . Rasio kematian ibu mentah dari anemia dapat dihitung dengan menggunakan nilai-nilai dan estimasi regional untuk rasio kematian ibu . Perkiraan ini diberikan dalam Tabel 3 , yang menunjukkan angka kematian ibu dari semua penyebab anemia dan hari-hari hidup yang hilang dari anemia ibu . Di Afrika , angka kematian ini adalah lima kali lipat lebih tinggi daripada Amerika Latin . Dalam wilayah ini , kematian ibu dari anemia bervariasi antara negara-negara . Sebagai contoh, dalam studi komunitas di Asia , nilai bervariasi ( per 100.000 kelahiran hidup ) dari 27 di India dan 54 di Bangladesh untuk 194 di Pakistan dan di Afrika dari 35 di Senegal ke 82 di Kenya ( WHO 1991) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 3
Kematian ibu dan hari-hari hidup yang hilang akibat anemia berat

Dalam negara - variasi juga cukup besar. Dalam WHO (1991 ) Global Factbook , hanya tiga negara di seluruh dunia tercatat tiga atau lebih studi memberikan nilai untuk kematian ibu disebabkan anemia . Ini adalah Nigeria , Tanzania dan India . Tabel 4shows ringkasan data untuk negara-negara ini dan menggambarkan perkiraan luas konsisten kematian anemia - disebabkan antara studi di negara-negara yang dipilih . Ada sejumlah alasan untuk ini . Pertama , hanya dua dari India , salah satu dari Tanzania dan tidak ada studi Nigeria yang berbasis masyarakat . Kedua , perkiraan akan bervariasi sesuai dengan apakah kematian ibu mencerminkan perbedaan dalam hasil antara rumah sakit rujukan tersier besar dan rumah sakit kabupaten yang lebih kecil . Ketiga , risiko kematian akan mengubah tergantung pada prevalensi hemoglobinopathies , malaria dan kekurangan gizi di antara populasi dalam suatu negara . Empat dari studi Nigeria , misalnya , selektif melaporkan kematian ibu terutama disebabkan oleh hemoglobinopathies .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 4
Anemia sebagai penyebab death1 ibu

Proporsi wanita anemia yang meninggal .
Hubungan anemia dan korelasi yang terbaik dapat diperiksa pada individu . Onset akut anemia selama kehamilan akan meningkatkan risiko kematian karena hal ini dapat menyebabkan dekompensasi jantung yang cepat . Ketika konsentrasi Hb adalah < 80 g / L , mekanisme kompensasi gagal , asam laktat terakumulasi dan pasien menjadi sesak napas saat istirahat . Gagal jantung dapat terjadi ketika Hb adalah < 40 g / L , terutama dengan kehamilan kembar atau splenomegali ( Fleming 1989b ) , dan ketika anemia bukanlah penyebab utama kematian , itu mungkin sering menjadi faktor penyumbang . Perbedaan antara anemia sebagai faktor primer atau iuran kematian adalah terkait dengan pola akut dan kronis yang onset . Anemia akut bisa menjadi penyebab primer dan cepat mati , ( misalnya , di Nigeria ) terkait dengan hemolisis akut penyakit sel sabit ( Lawson 1962) , sedangkan anemia kronis dianggap sering faktor penyebab , terutama konsekuensi dari perdarahan dan infeksi . Anemia kekurangan zat besi dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas dengan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi maternal ( Brock 1999) . Karena ada dokumentasi yang baik bahwa wanita hamil lebih rentan terhadap beberapa infeksi ( Brabin 1985) , informasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan bagaimana peningkatan kerentanan terhadap injeksi berhubungan dengan anemia gizi . Peningkatan risiko infeksi bisa menyediakan mekanisme biologis yang masuk akal untuk risiko kematian meningkat pada wanita dengan anemia sedang .

Bagaimana bisa akut dan kronis pengaruh pada risiko kematian pada wanita anemia dibedakan , dan apakah ada efek ambang batas untuk tingkat keparahan anemia di mana kematian ibu sangat meningkat ? Tabel 5 , dan 6 meringkas data yang tersedia pada kasus kematian yang berhubungan dengan kehamilan atau hematokrit nilai Hb . Hampir semua studi ini adalah rumah sakit dan melaporkan wanita sekarat terutama pada periode perinatal . Beberapa tidak memberikan informasi mengenai pengecualian atau durasi postpartum tindak lanjut . Proporsi wanita yang diobati dengan transfusi tidak jelas kecuali untuk lima penelitian ( Cheng - Chi et al . 1981, Fullerton dan Turner 1962, Harrison 1975, Harrison dan Rossiter 1985, Isah et al . 1985) . Perbedaan dalam perawatan kebidanan yang tersedia dan transfusi darah sangat mempengaruhi risiko kematian pada wanita yang anemia berat , dan kesenjangan antara temuan untuk masing-masing negara terutama dapat mencerminkan perbedaan-perbedaan ini . Dalam konteks ini , itu adalah nilai bahwa ada tujuh studi untuk perbandingan dari Nigeria saja , tiga di antaranya adalah laporan oleh Harrison dan rekan-rekannya ( Harrison 1975, dan 1982 , Harrison dan Rossiter 1985) . Kasus kematian turun dengan transfusi 27,3-1,7 % pada wanita dengan nilai hematokrit < 0,14 . Studi Nigeria sangat berharga karena mereka mengijinkan titik-titik tengah diasumsikan dihitung untuk setiap kategori hematokrit , dan hasilnya merupakan temuan dari rumah sakit pendidikan yang besar yang merupakan pusat rujukan tersier di mana fasilitas perawatan kebidanan yang memadai harus tersedia . Juga pada saat ini telah dilakukan , ibu human immunodeficiency virus ( HIV) tidak pembaur . Sebuah laporan tunggal dari India dari fasilitas tersier juga menyajikan data yang memungkinkan titik tengah yang akan dihitung ( Tabel 6 ) ( Sarin 1995) . Data yang tercantum dalam Tabel 6 untuk studi non - Nigeria sebagian besar tidak memungkinkan estimasi Hb titik tengah atau menyediakan kasus kematian memperkirakan untuk anemia yang sangat parah ( Hb < 50 g / L ) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 5
Tingkat kehamilan hematokrit dan kasus kematian dalam studi Nigeria

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 6
Kehamilan hemoglobin ( Hb ) dan tingkat kematian kasus dalam studi non - Nigeria

Gambar 2 menunjukkan plot kasus kematian maternal terhadap kadar Hb untuk studi dari Tabel 5 , dan 6 yang Hb titik tengah yang tersedia ( Hb sama dengan hematokrit dibagi 3 dan dikalikan dengan 100 ) . Kasus kematian berkisar dari < 1 % menjadi > 50 % dan kematian meningkat dengan tingkat Hb sangat rendah ( < 30 g / L ) . Hasil ini didorong oleh empat poin data dari Ibadan , Nigeria , pada abad pertengahan , dengan tingkat Hb < 25 g / L. Jika keempat poin dikecualikan , tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat Hb dan tingkat kematian kasus antara titik data yang tersisa . Untuk studi yang tercantum dalam Tabel 5 , dan 6 , beberapa rincian yang diberikan pada etiologi anemia , kontribusi relatif dari penyakit akut atau kronis , kondisi , pengecualian , persentase ditransfusikan dan aspek lain dari perawatan kebidanan hidup bersama . Faktor-faktor ini dapat membuat pembaur baik positif maupun negatif . Tidak ada rincian tentang anemia defisiensi besi yang disediakan, meskipun Llewellyn - Jones ( 1965) menyatakan bahwa besi parenteral agresif adalah bentuk utama mereka terapi . Fullerton dan Turner ( 1962) di Nigeria menyebutkan pentingnya cacing tambang koinfeksi dan Wickramasuriya ( 1937) di Ceylon berlapis kasus kematian oleh ada tidaknya infeksi cacing tambang dan menunjukkan risiko lebih tinggi dari kematian pada perempuan yang terinfeksi yang mungkin memiliki anemia defisiensi besi kronis , [ risiko relatif 2,1 , 95% confidence interval ( CI ) : 1,3-3,4 ] . Kebanyakan laporan berasal dari daerah malaria , dan malaria merupakan kontributor penting untuk anemia kehamilan , terutama pada primigravida ( Brabin 1983) . Namun, dalam penelitian terbaru di Malawi , risiko yang timbul anemia pada kehamilan lebih besar untuk defisiensi zat besi daripada malaria ( Verhoeff et al . 1999 ) .

GAMBAR 2
Lihat versi yang lebih besar :
Dalam halaman ini Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint
GAMBAR 2
Kasus kematian dalam kaitannya dengan hemoglobin ibu ( Hb , g / L ) .

Populasi - disebabkan risiko kematian ibu karena anemia .
Attributable risk bisa menjadi ringkasan statistik yang berguna untuk menggambarkan efek dari faktor risiko terhadap mortalitas pada tingkat populasi . Namun, anemia lebih parah , semakin besar kemungkinan untuk memiliki beberapa penyebab dan bukan karena besi atau kekurangan gizi saja . Hal ini menimbulkan kesulitan dalam membangun risiko yang timbul , khususnya di populasi yang epidemiologi latar belakang dan paparan penyakit mungkin sangat berbeda . Masalah ini ditangani oleh Pelletier dan rekan ( 1993) dalam membahas bukti epidemiologi untuk efek potentiating malnutrisi pada kematian anak .

Kausalitas harus disimpulkan hanya dalam terang konsistensi bukti epidemiologi , dan dalam diskusi ini, istilah-istilah seperti PAR dimaksudkan untuk merujuk hanya untuk asosiasi statistik. Rush (2000) memperkirakan risiko relatif untuk kematian ibu anemia - timbul dan dibahas secara rinci keterbatasan beberapa penelitian yang dikutip dalam Tabel 5 , dan 6 . Berdasarkan bukti yang ada , ia menganggap hal itu sebagai asumsi kerja yang masuk akal bahwa angka kematian ibu sangat meningkat dengan anemia berat , dan kekuatan hubungan membuatnya layak untuk mengasumsikan hubungan sebab akibat dengan anemia berat , tetapi bahwa hubungan dengan anemia sedang kurang jelas.

Dengan cara menurunkan perkiraan yang paling dapat diandalkan dari efek anemia moderat , risiko relatif dari lima studi yang memiliki data yang memadai dihitung dengan menggunakan nilai-nilai referensi saja internal dan kategori saling eksklusif konsentrasi Hb . Perkiraan ini ditunjukkan pada Tabel 7 , dan 8 . Untuk moderat kisaran Hb ( 40-80 g / L ) , tidak ada konsistensi dalam perkiraan risiko relatif antara lima penelitian meskipun semua berasal dari satu negara ( Nigeria ) . Tabel tersebut juga menyoroti ukuran sampel yang kecil untuk sebagian besar analisis ini , menunjukkan hati-hati dalam menarik kesimpulan dari nilai-nilai individual . Ketika data dari semua lima penelitian dikumpulkan , risiko relatif kematian yang terkait dengan anemia sedang diperkirakan 1,35 ( 95 % CI : 0,92-2,00 ) . Kurangnya hubungan yang signifikan muncul sebagian karena risiko kematian dalam kelompok rujukan tidak rendah dan tidak ada kelompok ini nonanemic . Risiko relatif kematian ibu untuk anemia berat ( < 47 g / L ) yang sama lima penelitian secara signifikan meningkat pada 3,51 ( 95 % CI : 2,05-6,00 ) ( Tabel 8 ) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 7
Risiko relatif kematian ibu untuk anemia sedang menggunakan lima studi Nigeria dengan data yang memadai

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 8
Risiko relatif kematian ibu untuk anemia berat menggunakan lima studi Nigeria dengan data yang memadai

Perkiraan PAR berasal dari data tersebut dapat dilihat pada Tabel 9 . Nilai PAR dari 31 % dilaporkan oleh Zucker et al . ( 1994) untuk sekelompok wanita dengan 6 % prevalensi anemia berat ( Hb < 60 g / L ) lebih tinggi dari nilai taksiran anemia berat pada prevalensi ini dari Tabel 9 ( ~ 13 % ) . Perkiraan terbaik dari kejadian aktual dari anemia berat di banyak negara berkembang kemungkinan akan ≤ 5 % . Pending studi lebih lanjut , satu-satunya perkiraan PAR yang bisa dipertahankan akan didasarkan pada hubungan yang kuat antara anemia berat dan kematian ibu .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 9
Populasi risiko yang timbul dari kematian ibu anemia ibu sedang dan berat

Masa remaja sebagai faktor risiko untuk kematian anemia terkait .
Lebih dari setengah dari populasi dunia adalah < 25 y tua dan > 80 % dari pemuda dunia tinggal di negara-negara berkembang . Pada pertengahan 1990-an , populasi remaja global diperkirakan mencapai 513 juta . Dalam kelompok ini remaja ( 10-19 tahun) , WHO memperkirakan bahwa prevalensi anemia ( Hb < 110 g / L ) adalah 16 % di negara-negara berkembang , tetapi 45 % di Afrika ( DeMaeyer dan Adiels - Tegman 1985) . Risiko anemia tinggi dalam primigravida remaja dalam mengembangkan ( Arkutu 1979, Barr et al . 1998 , Fazio - Tirrozo et al . 1998) dan negara-negara maju ( Beard 1994 , Osbourne et al . 1981) . Kematian ibu dalam studi masyarakat menggunakan otopsi verbal di Tanzania menunjukkan tidak ada hubungan dengan usia ibu ( Macleod dan Rhode 1998) . Para penulis ini tidak memeriksa apakah kematian ibu terkait dengan anemia lebih sering terjadi pada remaja . Dalam sebuah studi berbasis rumah sakit besar di Nigeria Utara , angka kematian ibu lebih tinggi dari anemia berat ( 43 % ) dibandingkan di sangat muda ( < 15 y ) remaja , wanita yang lebih tua remaja dan nonadolescent hamil ( < 10 % ) ( Harrison 1989) . Lawson dan Lister ( 1954) dalam studi Nigeria awal 188 wanita dengan anemia sedang ( Hb < 70 g / L ) mengamati kematian kasus dari 1,89% pada kehamilan remaja dibandingkan dengan 8,89 % pada wanita nonadolescent ( χ2 = 2,9 , P < 0,1 ) . Hanya 3 dari 53 remaja yang < 16 y tua .

Dalam sebuah studi awal dari Guyana dari pola kematian setelah pemberantasan malaria hiperendemik ( Giglioli 1972 ) , 100 kematian tercatat untuk wanita hamil di 1937-1966 . Dari wanita , 24 % adalah < 20 y tua dan tidak ada yang > 40 y tua . Ada penurunan ditandai dalam kejadian kematian tersebut dalam periode berturut-turut ditingkatkan pengendalian malaria . Anemia yang berkaitan dengan infeksi cacing tambang diberikan sebagai penyebab utama dalam 4 dari kematian ini . Tidak ada informasi yang diberikan pada kejadian anemia malaria parah.

Ada kelangkaan data tentang kematian remaja dan tingkat keparahan anemia di negara berkembang . Agaknya , timbulnya anemia gizi pada hasil usia dini pada anemia kronis yang mengabadikan setiap risiko kematian anemia terkait melalui kehamilan berikutnya . Perawatan antenatal yang efektif dapat mengurangi risiko ini karena kunjungan perawatan antenatal lebih sering untuk remaja hamil di Malawi berkorelasi dengan penurunan yang signifikan dalam prevalensi anemia berat ( Brabin et al . 1998 ) .

Penyebab anemia yang berhubungan dengan kematian ibu .
Anemia pada kehamilan pada wanita di negara-negara berkembang adalah multifaktorial dalam etiologi . Besi dan anemia defisiensi folat - yang umum . Yang pertama terkait dengan kekurangan gizi dan infeksi cacing usus dan yang terakhir untuk asupan miskin dan negara hemolitik kronik . Anemia hemolitik , ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil , umumnya terjadi selama kehamilan di daerah malaria dari negara-negara berkembang . Pengamatan bahwa anemia berat sangat berkurang pada pasien yang telah menerima profilaksis malaria teratur selama kehamilan ( Fleming et al . 1986, Garner dan Brabin 1994 , Shulman et al . 1999) menunjukkan bahwa hal itu berkaitan dengan infeksi kronis dengan malaria Plasmodium falciparum . Oleh karena itu tidak mengherankan untuk menemukan bahwa jumlah pasien yang dirawat dengan anemia berat tertinggi selama bulan-bulan setelah musim hujan ( Fleming 1970 , Verhoeff et al . 1999 ) .

Hemolisis sebagai faktor dalam pengembangan megaloblastosis pada anemia defisiensi folat - telah dibuktikan oleh Chanarin et al . ( 1959) dan infeksi P. falciparum merupakan penyebab penting di daerah malaria holoendemic ( Fleming et al . 1986) . Kelompok lain yang terdiri dari pasien yang berkontribusi untuk ini anemia hemolitik parah adalah mereka dengan penyakit sel sabit . Kelompok ini menyumbang < 10 % dari semua kasus di Ibadan , Nigeria ( Fullerton dan Watson - Williams 1962) . Berapa proporsi sisa anemia yang parah dapat dikaitkan dengan baik malaria atau kekurangan zat besi atau keduanya ?

Salah satu pendekatan untuk memperkirakan komponen anemia malaria disebabkan adalah untuk menghitung ini kelebihan anemia pada primigravida dibandingkan dengan multigravidae dan atribut kelebihan ini untuk eksposur mereka lebih besar untuk malaria . Asumsi ini wajar karena di daerah transmisi tinggi , sejumlah besar studi telah mengkonfirmasi bahwa P. falciparum malaria dan anemia lebih sering pada primigravida ( Brabin 1983) . Gambar 3 menunjukkan risiko relatif untuk anemia pada kehamilan pertama dibandingkan dengan kemudian di Hb berbeda cut-off nilai dengan menggunakan data yang berasal dari studi di daerah malaria di Afrika dan Papua Nugini . Angka ini berasal dari perkiraan sebelumnya risiko ini berlebih ( Brabin dan Rogerson 2001) tetapi mencakup studi tambahan ( Isah et al . 1985, Lawson dan Lister 1964) tidak diidentifikasi pada saat analisis sebelumnya . Goodness of fit menunjukkan hubungan yang sangat signifikan untuk model kuadrat ( R2 = 0,996 , P = 0,0041 ) . Model ini menunjukkan bahwa , di daerah malaria , hanya ada kelebihan kecil anemia ringan pada primigravida dibandingkan dengan multigravidae . Sebuah kelebihan yang lebih besar diamati dengan anemia sedang dan berat ( Hb < 80 g / L : risiko relatif , 1,55 , 95 % CI : 1,4-1,7 ; Hb < 7 : risiko relatif 1,86 , 95 % CI : 1,6-2,1 ) . Nilai-nilai PAR anemia akibat malaria di primigravida diperoleh dari metode ini diberikan dalam Tabel 10 , yang menunjukkan bahwa ~ 1 dalam 6 kasus anemia berat ( Hb < 70 g / L ) dan 1 di 25 kasus anemia ringan ( < 110 g / L ) dapat dikaitkan dengan malaria di primigravida . Tabel 10 juga menunjukkan nilai-nilai PAR diturunkan menggunakan metode kedua berdasarkan ada atau tidaknya P. falciparum parasitemia . Ada kesepakatan yang wajar antara perhitungan PAR menggunakan dua metode yang berbeda ini . Ini konsisten dengan hasil dari uji coba terkontrol secara acak dari obat antimalaria di Kenya ( Shulman et al . 1999) .

GAMBAR 3
Lihat versi yang lebih besar :
Dalam halaman ini Di jendela baru
Unduh sebagai Slide PowerPoint
GAMBAR 3
Risiko relatif untuk severities berbeda anemia pada primigravida dibandingkan dengan multigravidae . Y = 7.48 - 1.2X + 0.056X2 , R2 = 99,6 % , P = 0,004 . Hb, hemoglobin , CI : interval kepercayaan .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 10
Populasi - disebabkan risiko (PAR ) perkiraan ( % ) akibat anemia malaria pada primigravida menggunakan dua metode yang berbeda dari perhitungan

Jika 5-10 % dari anemia berat ( Hb < 70 g / L ) pada primigravida diasumsikan karena penyakit sel sabit di sub-Sahara Afrika dan 18 % karena malaria ( dari Tabel 10 ) , maka sisanya 75 % dari kasus akan timbul terutama untuk besi , folat , vitamin A dan vitamin B - 12 kekurangan atau infeksi HIV . Dalam penelitian Nigeria diringkas dalam Tabel 5 , HIV bukan faktor karena semua survei tersebut selesai sebelum 1962. Oleh karena itu, kekurangan gizi adalah kontributor utama .

Penyebab kematian spesifik di primigravida terkait dengan keparahan anemia dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut :
rumus
rumus
dimana P adalah prevalensi anemia berat , parm dan ( 1 - Parm ) adalah perkiraan PAR , masing-masing, untuk anemia berat malaria dan nonmalarial di primigravida , dan CFR adalah tingkat kematian kasus ( diambil sebagai 1,0 % dari Gambar . 2 ) . Melalui penggunaan rumus ini , kemudian , di daerah malaria holoendemic dengan 5 % berat prevalensi anemia ( Hb < 70 g / L ) , akan ada 9 kematian malaria parah anemia yang berhubungan dengan per 100.000 kelahiran hidup untuk primigravida dan 41 anemia nonmalarial kematian terkait ( Tabel 11 ) .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 11
Malaria dan nonmalarial faktor yang berkontribusi terhadap kematian anemia berat dalam kehidupan primigravida di areas1 malaria

Tabel 12summarizes kematian disebabkan besi - deficiencyanemia ( semua bentuk ) pada wanita 15-44 y tua dan diterbitkan oleh WHO ( 1993 ) sebagai bagian dari Global Burden Disease mereka statistik Reports. Tingkat kematian per 100.000 disebabkan anemia defisiensi besi adalah < 2,8 per 100.000 penduduk untuk estimasi daerah pada tahun 1990 , dan diproyeksikan kematian lebih rendah untuk tahun 2000 . Perkiraan untuk Afrika sub - Sahara ( 2,2 per 100.000 penduduk ) jauh lebih rendah dari nilai yang diperoleh atas untuk kematian anemia yang berhubungan dengan kehamilan nonmalarial ( 41 per 100.000 kelahiran hidup ) . Perbedaan ini dipengaruhi oleh metode perhitungan , yang , untuk beban global penyakit estimasi , termasuk jumlah wanita hamil dan tidak hamil pada populasi penyebut , sedangkan estimasi dalam analisis ini adalah per 100.000 kelahiran hidup pada primigravida . Perbedaan antara perkiraan ini menyoroti fakta bahwa risiko kematian untuk anemia terkait lebih besar bagi penduduk hamil dan mencakup beberapa faktor nutrisi selain kekurangan zat besi .

Lihat tabel ini :
Dalam jendela ini Di jendela baru
TABEL 12
Kematian disebabkan anemia defisiensi besi ( semua bentuk ) pada wanita 15-44 y old1 , 2

Perhitungan ini menunjukkan bahwa kekurangan gizi merupakan komponen utama kematian anemia berat bahkan di daerah malaria . Perhitungan didasarkan pada primigravida , tetapi kesimpulan ini harus berlaku untuk multigravidae , yang kurang rentan terhadap infeksi malaria dan mungkin memiliki prevalensi lebih tinggi dari defisit gizi dan anemia defisiensi besi dibandingkan primigravida ( Isah et al . 1985) .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
DISKUSI DAN KESIMPULAN

Semakin parah anemia , semakin besar kemungkinan untuk memiliki beberapa penyebab dan tidak berhubungan semata-mata untuk kekurangan zat besi . Hal ini menimbulkan kesulitan dalam membangun risiko yang timbul . Karena beberapa faktor berkontribusi terhadap prevalensi dan keparahan anemia , tidak dapat diasumsikan bahwa parameter epidemiologi berbeda memprediksi pengaruh anemia pada kematian ibu . Ini adalah kesulitan dalam analisis yang bertujuan untuk mengidentifikasi komponen spesifik dari risiko yang timbul . Komponen nonmalarial tertentu ( terutama gizi ) risiko yang timbul ini dapat diperkirakan , tetapi proporsi ini khusus berkaitan dengan anemia defisiensi besi , sementara tidak pasti , bisa sangat besar .

Karena anemia moderat yang umum dan kurang sangat terkait dengan malaria , anemia kekurangan gizi akan terdiri dari komponen yang lebih besar dari kematian ibu disebabkan anemia - . Hasil ini menyoroti kebutuhan untuk menentukan mekanisme yang anemia kekurangan gizi , terutama defisiensi zat besi , dapat meningkatkan angka kematian ibu . Kekurangan gizi dapat mengganggu respon kekebalan tubuh , dan pada wanita hamil , anemia defisiensi besi telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat penyakit peredaran darah ( Elwood et al . 1974). Kekurangan zat besi mungkin menjadi penyebab penyumbang utama , meskipun kekurangan vitamin A juga bisa menjadi penting . Suplementasi rutin dengan vitamin A dalam sidang besar di Nepal mengurangi angka kematian ibu , tetapi mekanisme yang buruk didefinisikan dan tidak jelas disebabkan pengurangan anemia (West et al . 1999 ) . Defisiensi folat juga mungkin penting ( Baily 1995) . Infeksi HIV , yang umum di beberapa populasi hamil di Afrika dan dalam beberapa studi telah dikaitkan dengan tingkat Hb rendah , bisa meningkatkan efek dari defisit gizi pada risiko kematian .

Gambar 2 menunjukkan bahwa nilai-nilai Hb tinggi ( > 130 g / L ) dikaitkan dengan risiko kematian sedikit meningkat . Hasil ini diperoleh melalui masuknya data dari Harrison dan Rossiter ( 1985) , yang menunjukkan peningkatan yang ditandai dalam risiko kematian pada wanita dengan hematokrit > 0,45 . Penjelasan untuk ini tidak diketahui , tetapi dapat dikaitkan sebagian dehidrasi dan hemokonsentrasi dalam keadaan darurat . Kematian pada wanita Kaukasia hamil dengan hematokrit yang tinggi ini disebabkan kolesterol tinggi dan viskositas darah dalam mata pelajaran tersebut dan terkait sebagian untuk penyakit kardiovaskular ( Elwood et al . 1974). Mekanisme yang sama mungkin berlaku pada wanita dari negara-negara berkembang , tetapi beberapa hati-hati diperlukan dalam menafsirkan pengamatan ini karena hasilnya adalah dari studi tunggal .

Hampir tidak ada bukti bahwa pengobatan anemia selain dengan transfusi tukar ( Fullerton dan Turner 1962) atau bijaksana penggunaan transfusi darah ( Lawson dan Lister 1954) , atau pengobatan anemia malaria akut parah ( Gilles et al . 1969) menurunkan risiko mortalitas maternal . Sebuah intervensi uji coba terkontrol akan menjadi pendekatan yang lebih kuat , tetapi ini akan membutuhkan ukuran sampel yang sangat besar dan mungkin tidak etis diterima . Dengan demikian , metode tidak langsung analisis adalah relevansi khusus dalam menunjukkan kekuatan asosiasi anemia dengan kematian ibu . Ada beberapa keterbatasan pendekatan ini yang telah disebutkan sebelumnya , tidak sedikit yang metode pengukuran Hb bervariasi ( metode termasuk Sahli , Talquist , hematokrit , hemacue , teknik kontra Coulter dan penggunaan spektrofotometer optik ) . Namun, analisis ini telah mengidentifikasi sejumlah besar laporan dan kekuatan asosiasi statistik dapat diuji secara memadai .

Perkiraan PAR dapat dipertahankan atas dasar hubungan yang kuat antara anemia berat dan kematian ibu , tetapi tidak untuk anemia ringan atau sedang . Implikasi kebijakan ini adalah, pertama , bahwa beberapa penurunan angka kematian ibu harus dapat dicapai di negara-negara berkembang melalui penurunan anemia maternal berat , dengan efek terbesar akibat penurunan di kedua malaria dan anemia gizi . Kesimpulan ini kontras dengan situasi di negara-negara Barat , di mana tidak tinjauan historis maupun kajian literatur kebidanan mengidentifikasi kontribusi yang masuk akal dari faktor gizi terhadap penurunan angka kematian ibu ( Ronsmans et al . 1999) . Ukuran efek ini cenderung kecil kecuali ada prevalensi yang sangat tinggi anemia berat dalam populasi . Namun, bukti tidak cukup untuk atau terhadap pengobatan anemia defisiensi besi sebagai tindakan pencegahan untuk kematian ibu . Kedua , dengan antenatal yang baik dan perawatan kebidanan , kebanyakan kematian anemia terkait dapat dicegah , dan kebijakan untuk mengurangi prevalensi anemia tidak boleh dipisahkan dari upaya untuk memberikan antenatal dan persalinan fasilitas yang memadai bagi perempuan di negara-negara berkembang . Menempatkan ke dalam intervensi gizi operasi sebagai pendekatan pil ajaib akan harus bersaing dengan anggaran yang dialokasikan untuk perawatan obstetrik esensial . Akhirnya , kekurangan zat besi dan anemia malaria harus diperlakukan berbeda dari kategori lain dari risiko kesehatan ibu seperti tinggi , berat badan , usia , paritas , riwayat dan penggunaan layanan perawatan antenatal . Anemia defisiensi besi , anemia seperti malaria , sebenarnya komplikasi , kondisi medis yang memerlukan pengobatan. Penggunaan luas terminologi , yang cluster bersama-sama terkait kriteria tersebut , bisa merugikan strategi perawatan kesehatan yang efektif ( Rhode 1995) .

John Lawson , dalam laporan tahunan klasiknya pada tahun 1954 , menyimpulkan bahwa diharapkan bahwa ibu ( dan janin ) rugi dari anemia akan menunjukkan penurunan mantap di masa depan . Dalam pandangannya , tingkat penurunan Hb pada beberapa pasien berarti bahwa mereka mencapai point of no return dan akan mati namun mereka diperlakukan . Lima puluh tahun kemudian , kerugian ibu dan janin masih sangat tinggi , meskipun hari ini kita memiliki cara yang lebih baik untuk mencegah perempuan dari mencapai titik of no return .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
PEMBAHASAN

Peserta : Pelletier , Beard , Brabin , Allen , Rasmussen , Habicht , Tielsch , Premji , Oppenheimer , Stoltzfus , Horton

Dr Pelletier : Beberapa komentar pada studi Nigeria , yang melaporkan nilai hemoglobin terendah . Mereka semua dari sekitar tahun 1960 , semua dari satu negara , dan semua dengan tingkat dan jenis pelayanan kebidanan tertentu dan mereka jelas menarik kurva risiko up . Jadi , jika Anda cocok berbagai model itu, ternyata paling cocok adalah eksponensial . Saya mencoba untuk membidik pada kisaran ringan dan sedang , terlepas dari apapun titik data yang sangat kuat yang menariknya ke atas . Ada tampaknya tidak menjadi hubungan apapun jika Anda mengecualikan empat studi . Jadi , jika kita ingin mencari hubungan dosis-respons , kita benar-benar harus melihat bukti itu atas seluruh distribusi dan waspada terhadap titik data berpengaruh , terutama karena mereka tampak luar biasa .

Dr Beard : Apakah kita memiliki dokumentasi dari jenis atau jenis perawatan kebidanan yang diberikan maka relatif terhadap apa yang tersedia di bagian dunia sekarang ?

Dr Brabin : Saya pikir kebidanan telah meningkat pesat . Saya tidak berpikir kita dapat mengabaikan empat poin . Studi-studi Nigeria tua mendokumentasikan situasi dengan gangguan yang relatif kecil, di mana wanita memiliki hemoglobin sangat rendah dan sedang sekarat . Ini adalah satu-satunya data yang ada di dunia .

Dr Pelletier : Saya tidak menyarankan kita mengabaikan mereka . Ini akan menjadi , mungkin , efek kausal dari anemia berat .

Dr Beard : Apakah Anda bersedia untuk memungkinkan mereka empat studi untuk tinggal di analisis ?

Dr Pelletier : Ya , untuk tujuan membuat kesimpulan tentang anemia berat , tapi jika kita mulai kurva pas mereka akan mulai memiliki pengaruh distorsi pada penilaian kami . Bayangkan bahwa itu benar-benar horisontal dan kemudian naik dengan anemia berat . Jika Anda cocok kurva eksponensial itu, itu akan cocok dengan sangat baik .

Peserta : Apakah ada sub - Sahara Afrika studi lain dari pertengahan 1960-an di tumpukan Anda dari 28 studi ? Saya hanya mencoba untuk mencari tahu apa situasinya akan jika Anda membawa mereka semua keluar .

Dr Pelletier : Sebenarnya , saya melihat kurva itu lagi dan Brabin benar . Hal ini tidak hanya empat . Ternyata delapan titik data berada di sana . Tujuh dari delapan berasal dari Nigeria . Salah satunya adalah dari Guinea . Jadi , mereka semua dari sub - Sahara Afrika . Beberapa poin yang kurang ekstrim juga dari Afrika .

Dr Allen : Apakah mereka semua peneliti yang sama ?

Dr Brabin : Tidak Ada tiga kelompok yang berbeda dari penyidik ​​.

Dr Beard : Salah satu hal yang umumnya menarik perhatian saya tentang data berbasis rumah sakit di lingkungan miskin sumber daya adalah apa yang akan Anda dirawat di rumah sakit . Apa yang membuat Anda dirawat di rumah sakit jika Anda muncul dengan hemoglobin dari 30 atau 40 g / L akan menjadi sangat berbeda dari apa yang membuat Anda mengakui jika Anda muncul dengan hemoglobin dari 60 atau 80 g / L. Benar? Jadi , tampaknya bagi saya bahwa orang-orang yang muncul dengan hemoglobin dari 60 atau 80 g / L yang dirawat terutama untuk alasan yang sama sekali lain .

Peserta : Itu akan cenderung untuk mengurangi hubungan.

Dr Beard : Itu akan cenderung untuk mengembang risiko kematian di antara cukup anemia karena mereka dipilih untuk profil risiko yang lebih tinggi . Saya pikir pertanyaannya adalah dalam kisaran ringan sampai sedang anemia , apa itu bahwa data berbasis rumah sakit dapat memberitahu kita dalam lingkungan semacam ini , dan berapa banyak yang bias seleksi yang mempengaruhi penilaian kami hubungan.

Dr Habicht : Setidaknya sampai 60 g / L atau lebih, saya tidak melihat penerimaan karena hemoglobin . Mereka semua ada untuk alasan lain . Sekarang , apakah ada alasan untuk percaya bahwa alasan-alasan lain akan berbeda di berbagai hemoglobin ? Mungkin tidak .

Dr Brabin : Setiap wanita yang datang ke rumah sakit pun hemoglobin -nya diakui sehingga ia dapat memberikan bayinya .

Dr Habicht : Saya pikir kita perlu untuk membagi percakapan menjadi bagian-bagian yang berbeda . Pertama , apakah kita percaya bahwa risiko kelebihan di bawah 50 g / L benar-benar ada ? Sepertinya saya bahwa setiap orang percaya bahwa . Jadi , pertanyaan kedua adalah apakah ada risiko kelebihan di atas 50 g / L ? Dari data tersebut, jika Anda hanya mengambil garis dipasang jauh sehingga Anda tidak sedang berprasangka , Anda tidak akan melihat hubungan di atas 50 g / L. Ini adalah meremehkan hubungan yang benar . Jika itu adalah garis datar , itu adalah meremehkan karena orang-orang yang sedang dipilih ke dalam sampel rumah sakit karena mereka mungkin meninggal .

Dr Tielsch : Jadi , Anda berpikir profil komorbiditas wanita dengan hemoglobin 60 g / L saat masuk untuk kelahiran adalah sama seperti untuk wanita yang memiliki 100 g / L saat masuk . Saya menyarankan agar tidak mungkin benar , pada kenyataannya , karena kita tahu bahwa anemia berhubungan dengan kemiskinan dan kesehatan yang buruk . Sehingga wanita yang mengaku mendapatkan - yang datang ke rumah sakit untuk menyampaikan dan telah mendapat pengakuan hemoglobin 100 g / L cenderung lebih sehat .

Dr Habicht : Lalu kesimpulan Anda sangat jelas . Mengambil yang menjadi hubungan ini datar yang jelas antara hemoglobin dan akun - daripada kematian Anda kemudian memiliki hubungan yang positif antara hemoglobin dan kasus kematian di atas 60 g / L , naik ke sisi kanan .

Dr Tielsch : Aku tidak tahu apa hubungan sejati .

Dr Premji : Saya ingin bertanya Brabin apakah dia memiliki petunjuk tentang hubungan antara malaria dan kematian .

Dr Brabin : Saya tidak bisa mencerahkan Anda . Kami telah melakukan analisis retrospektif dari data yang sangat besar set dari pantai utara Papua Nugini dan kumpulan data yang sama besar dari dataran tinggi New Guinea . Di pantai utara endemik malaria , untuk tingkat yang sama dari hemoglobin pada ibu saat melahirkan ada peningkatan risiko yang signifikan dari perdarahan postpartum . Ini hanyalah petunjuk bahwa malaria adalah dalam beberapa cara terkait dengan risiko , karena perdarahan postpartum berhubungan dengan kematian . Saya tidak tahu mekanismenya .

Dr Tielsch : Ini adalah luar primagravida - independen itu?

Dr Brabin : Independent .

Dr Oppenheimer : Aku ingat melihat review tentang kematian ibu di Nigeria pada tahun 1960 dan mereka memiliki masalah nyata dengan anemia dan gagal jantung karena mereka tidak memiliki efektif diuretik cepat - akting . Jika mereka ditransfusikan , gagal jantung mereka semakin memburuk . Bahkan , mereka berusaha untuk menggunakan transfusi tukar untuk mengatasi masalah ini . Jadi , ada masalah tertentu pengelolaan anemia berat dan gagal jantung .

Dr Brabin : Studi Nigeria memang memberikan alasan klinis untuk kematian , dan gagal jantung disebutkan sebagai salah satu penyebab kematian . Telah ditunjukkan di Nigeria bahwa transfusi tukar secara dramatis mengurangi risiko kematian pada wanita-wanita yang anemia berat .

Dr Beard : Beberapa dari kita mungkin ingat Henry J. Whipple , yang memenangkan Hadiah Nobel dalam Kedokteran untuk melihat efek dari anemia parah pada adaptasi kardiovaskular dan gagal jantung . Jadi , pertanyaan ini dari anemia berat , transportasi oksigen dan adaptasi kardiovaskular telah sekitar untuk waktu yang sangat , sangat lama .

Dr Stoltzfus : Sungguh luar biasa bahwa ini kurva risiko kematian hemoglobin datar di seluruh hemoglobin lebar berkisar sekitar 60 g / L , mengingat semua yang kita harapkan dari kurva anemia hidup lainnya pada orang dewasa tidak hamil .

(mardhiyah)