Sistem Perkemihan berfungsi mempertahankan keseimbangan elektrolit dan Asam- basa, mengatur volume cairan ekstrasel, mengeksresi produk sampah, dan penyimpanan nutrien yang sangat penting.
A. Perubahan Anatomi
Perubahan struktur ginjal merupakan akibat aktifitas hormonal ( estrogen dan progesteron), tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah.
1. Sejak Minggu ke-10 gestasi, pelvis ginjal dan ureter berdilatasi karena ureter terkompresi antara uterus dan PAP.
2. Perubahan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urine.
3. Iritabilitas kandung kemih, nokturia, dan sering berkemih dan urgensi ( tampa di suria) umum di laporkan pada awal kehamilan.
B. Perubahan Fungsi Ginjal
Fungsi ginjal berubah akibat adanya hormon kehamilan, peningkatan volume darah, postur ibu, aktifitas fisik, dan asupan makanan.
Berikut beberapa perubahan yang terjadi pada fungsi ginjal :
1. Ginjal bertambah besar, Ginjal 1,5 lebih panjang selama masa nifas awal dari pada yang di ukur 6 bulan kemudian.
2. Selama kehamilan, ginjal meningkatkan ekskresi produk sisa sebagai respon terhadap peningkatan metabolisme ibu dan janin.
3. Retensi cairan dan elektrolit berubah sebagai respon terhadap perubahan kardiovaskuler. Retensi natrium diransang oleh deoksikortikisteron yang berasal dari progesteron. Retensi cairan difasilitasi oleh kerja angiotensin II. Esterogen meningkatkan produksi angiotensinogen dan renin.
4. Sekresi ADH cenderung terjadi pada osmolalitas plasma yang lebih rendah, mungkin akibat pengaruh kadar gonadotropin kronik manusia ( hCG ) ( blackburn & loper, 1992 ). Demikian juga, ambang osmotik untuk rasa haus menurun sejak awal kehamilan.
5. Perubahan pada kadar prolaktin dan postaglandin menimbulkan efek pada aliran darah ginjal ( baylis & davison, 1998 ). Peningkatan aliran darah ginjal menyebabkan peningkatan laju filtrasi glomerulus ( glomerular filtration rate, GFR ) sejak awal kehamilan.
6. Sejak kehamilan trimester kedua, GFR akan meningkat sampai 30 - 50% diatas nilai normal perempuan tidak hamil.peningkatan ini menetap sampai usia kehamilan 36 minggu, lalu terjadi penurunan 15 - 20%.Peningkatan GFR menyebabkan peningkatan kadar natrium, reabsorpsi tubulus juga meningkat sehingga sebagaian besar beban natrium yang meningkat tersebut direabsorpsi. Retensi natrium menyebabkan penimbunan air.
7. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan, aliran darah ginjal meningkat dan tetap terjadi sampai kehamilan 30 minggu menurun secara perlahan. Ginjal mengalami pembesaran dan filtrasi glomerular, yang dapat di lihat dengan uji klirens kreatinin meningkat 45 % pada kehamilan 8 minggu.
8. Perubahan dalam filtrasi glomerulus adalah penyebab peningkatan klirens kreatinin, urea, asam urat yang sangat di reabsorpsi pada awal kehamilan. Hasilnya plasma dalam urea, asam urat, dan kreatinin kadarnya turun, walaupun kadar asam uratnya kembali normal sama seperti wanita tidak hamil tua.
9. Peningkatan aliran plasma renal ( renal plasma flow / RPF ). Hal ini dimulai sejak trimester kedua yang kemungkinan disebabkan oleh efek kombinasi curah jantung yang meningkat dan resistensi vaskuler ginjal sebagai peningkatan produksi prostaglandin ginjal. RPF akan meningkat sebesar 50 - 80% diatas kadar perempuan tidak hamil denganrata - rata 130 ml/menit. Setelah itu, nilainya akan turun mendekati 25%, tetapi relatif masih lebih tinggi diatas kadar perempuan tidak hamil.
10. Kecenderungan mengalami resistensi insulin pada paru terakhir kehamilan menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah. Hal ini, bersama dengan peningkatan GFR, menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa di dalam filtrat, yang dapat melampaui kapasitas maksimum reabsorpsi glukosa di tubuluis sehingga sebagian glukosa akan muncul di urine ( glukosuria ). Hal ini tidak selalu berarti diabetes melitus. Demikian juga, proteinuria yang ringan dan jinak sering terjadi pada kehamilan, tetapi apabila disertai hipertensi, hal tersebut mungkin mengisyaratkan penyulit preeklamsi.
11. Terjadi retensi kumulatif natrium dan kalium terutama pada trimester terakhir saat kebutuhan janin akan natrium tinggi. Ekskresi urine kalium meningkat, tetapi kadar kalsium bebas tetap stabil karena penyerapan kalsium disaluran pencernaan meningkat. Selama kehamilan, keseimbangan asam basa juga berubah ( baylis & davison, 1998 ). Ion hidrogen sedikit turun, terutama karena terjadi alkalemia respiratorik yang berkaitan dengan hiperventilasi. Walaupun tekanan darah sistemik mungkin menurun, autoregulasi ( pengendalian lokal tekanan darah glomerulus ) mempertahankan fungsi ginjal agar tetap optimal.
12. Ginjal paling berfungsi efisien pada posisi rekumben, lateral dan paling tidak efisien pada posisi telentang. Pada posisi telentang, Berat uterus akan menekan vena kava dan aorta sehingga curah jantung menurun. Tekanan darah ibu dan frekuensi jantung anak menurun (sindrom hipotensi). Begitu pula volume darah ke ginjal.
13. Progesteron dan efek relaksan pada serabut- serabut otot polos menyebabkan terjadinya dilatasi, pemanjangan dan penekukan ureter. Penumpukan urine terjadi dalm ureter bagian bawah, dan penurunan tonus kandung kemih dan menimbulkan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas. Dinding kandung kemih lebih edeme dan hiperemik, yang meninggkatkan kerentanan terhadap infeksi dan traoma. Dinding kandung kemih yang relatif lemah juga dapat menyebabkan pengosongan urin menjadi tidak sempurna.
14. Pembesaran yang terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan , uterus akan lebih banyak menyita tempat dalam panggul. Setelah usia kehamilan 3 bulan, uterus keluar dari dalam rongga panggul dan fungsi kandung kemih kembali normal. Keinginan buang air kecil sering timbul kembali pada kehamilan menjelang aterm ketika presenting part bayi masuk ke dalam rongga panggul.
15. Pada aterm, saat terjadi engagement, bagian presentasi janin meningkatkan stres pada kandung kemih. Tonus kandung kemih menurun selama kehamilan sehinggah kapasitas meningkat dan pada aterm dapat mencapai 1 liter. Penurunan tonus kandung kemih dan bergesernya ureter oleh uterus yang membesar dapat memengaruhi kompetensi sfingter vesikouretra (katup yang terbentuk oleh sudut masuk normal ureter yang miring dapat tergangu karena sudut masuk ureter berubah cenderung tegak lurus). Akibatnya adalah kemungkinan terjadinya refluks urin dari kandung kemih kedalam ureter yang meningkatkan kemungkinan infeksi kandung kemih.
16. Ketidak mampuan untuk mengendalikan aliran air urine, khususnya akibat desakan (stress) yang di timbulkan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang mendadak (seperti ketika tertawa atau bersin) dapat tejadi awal kehamilan. Keadaan ini di sebabkan oleh penurunan tonus otot pada dasar panggul (akibat progesteron) dan peningkatan tekanan akibat penambahan isi uterus. Akibat perubahan ini pada bulan- bulan pertama kehamilan kandung kencing terteka oleh uterus dan mulai membesar, sehingga timbul sering kencing.Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul keluahan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali.
17. Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesteron. Akan tetapi ureter kanan lebih membesar dari pada ureter kiri, karena lebih banyak tekanan di bandingka dengan ureter kiri. Hal ini di sebabkan oleh karena uterus lebih sering memutar ke arah kanan. Karena lebih banyak bergerak memakai tangan kanannya, atau disebabkan oleh letak colon dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus. Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut, lebih sering di jumpai hidro ureter dextra dan pielitis dextra.
18. Terdapat pula poliuria. Poliuria di sebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan, sehingga filtrasi di glumerulus juga meningkat sampai 69 %. Reabsorpsi di tubulus tidak berubah, sehingga lebih banyak dapat di keluarkan urea, asam urik, glukosa, asam amino, asam folik dalam kehamilan.
C. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Cairan elektrolit di bagi menjadi 2 yaitu: cairan intraseluler (CIS) dan cairan ekstraseluler (CES).
a) Cairan intraseluler (CIS)
Cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh, 50 % mengandung elektrolit, kalium fosfat dan bahan makan seperti glukosa dan asam amino. Pada CIS yang paling berperan tinggi adalah ( K+ ).
b) Cairan ekstraseluler (CES)
Cairan yang berada di luar sel, diantaranya adalah:
" Cairan intravaskuler (plasma) cairan di dalam intravaskuler.
" Cairan interstisial yaitu cairan yang terletak di antara sel.
" Cairan traseluler yaitu cairan sekresi khusus seperti cairan cerebrospinal, cairan intraokuler, sekresi cairan cerna.
Pada CES yang paling berperan tinggi adalah (Na+ ).
Elektrolit dalam tubuh manusia:
" Natrium ( Na+ )
" Kalium ( K+ )
" Kalsium ( Ca++ )
" Magnesium ( Mg++ )
" Klorida (cl- )
" Bikarbonat (Hco3- )
" Fosfat ( HPO42-)
" Sulfat ( SO42-)
Dalam keadaan normal, 500 s.d 900 mEq natrium dipertahankan selaman masa hamil untuk memenuhi kebutuhan janin. Dapat terjadi hipovolemia berat dan menurun perfusi plasenta akibat diet dan retensi Na berlebihan.
Terkadang terjadi edema fisiologis pada tungkai yang tidak memerlukan pengobatan. Pada bumil, Reabsorpsi gula terganggu sehingga terjadi glikosuria.
A. Perubahan Anatomi
Perubahan struktur ginjal merupakan akibat aktifitas hormonal ( estrogen dan progesteron), tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah.
1. Sejak Minggu ke-10 gestasi, pelvis ginjal dan ureter berdilatasi karena ureter terkompresi antara uterus dan PAP.
2. Perubahan ini membuat pelvis dan ureter mampu menampung urine dalam volume yang lebih besar dan juga memperlambat laju aliran urine.
3. Iritabilitas kandung kemih, nokturia, dan sering berkemih dan urgensi ( tampa di suria) umum di laporkan pada awal kehamilan.
B. Perubahan Fungsi Ginjal
Fungsi ginjal berubah akibat adanya hormon kehamilan, peningkatan volume darah, postur ibu, aktifitas fisik, dan asupan makanan.
Berikut beberapa perubahan yang terjadi pada fungsi ginjal :
1. Ginjal bertambah besar, Ginjal 1,5 lebih panjang selama masa nifas awal dari pada yang di ukur 6 bulan kemudian.
2. Selama kehamilan, ginjal meningkatkan ekskresi produk sisa sebagai respon terhadap peningkatan metabolisme ibu dan janin.
3. Retensi cairan dan elektrolit berubah sebagai respon terhadap perubahan kardiovaskuler. Retensi natrium diransang oleh deoksikortikisteron yang berasal dari progesteron. Retensi cairan difasilitasi oleh kerja angiotensin II. Esterogen meningkatkan produksi angiotensinogen dan renin.
4. Sekresi ADH cenderung terjadi pada osmolalitas plasma yang lebih rendah, mungkin akibat pengaruh kadar gonadotropin kronik manusia ( hCG ) ( blackburn & loper, 1992 ). Demikian juga, ambang osmotik untuk rasa haus menurun sejak awal kehamilan.
5. Perubahan pada kadar prolaktin dan postaglandin menimbulkan efek pada aliran darah ginjal ( baylis & davison, 1998 ). Peningkatan aliran darah ginjal menyebabkan peningkatan laju filtrasi glomerulus ( glomerular filtration rate, GFR ) sejak awal kehamilan.
6. Sejak kehamilan trimester kedua, GFR akan meningkat sampai 30 - 50% diatas nilai normal perempuan tidak hamil.peningkatan ini menetap sampai usia kehamilan 36 minggu, lalu terjadi penurunan 15 - 20%.Peningkatan GFR menyebabkan peningkatan kadar natrium, reabsorpsi tubulus juga meningkat sehingga sebagaian besar beban natrium yang meningkat tersebut direabsorpsi. Retensi natrium menyebabkan penimbunan air.
7. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan, aliran darah ginjal meningkat dan tetap terjadi sampai kehamilan 30 minggu menurun secara perlahan. Ginjal mengalami pembesaran dan filtrasi glomerular, yang dapat di lihat dengan uji klirens kreatinin meningkat 45 % pada kehamilan 8 minggu.
8. Perubahan dalam filtrasi glomerulus adalah penyebab peningkatan klirens kreatinin, urea, asam urat yang sangat di reabsorpsi pada awal kehamilan. Hasilnya plasma dalam urea, asam urat, dan kreatinin kadarnya turun, walaupun kadar asam uratnya kembali normal sama seperti wanita tidak hamil tua.
9. Peningkatan aliran plasma renal ( renal plasma flow / RPF ). Hal ini dimulai sejak trimester kedua yang kemungkinan disebabkan oleh efek kombinasi curah jantung yang meningkat dan resistensi vaskuler ginjal sebagai peningkatan produksi prostaglandin ginjal. RPF akan meningkat sebesar 50 - 80% diatas kadar perempuan tidak hamil denganrata - rata 130 ml/menit. Setelah itu, nilainya akan turun mendekati 25%, tetapi relatif masih lebih tinggi diatas kadar perempuan tidak hamil.
10. Kecenderungan mengalami resistensi insulin pada paru terakhir kehamilan menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah. Hal ini, bersama dengan peningkatan GFR, menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa di dalam filtrat, yang dapat melampaui kapasitas maksimum reabsorpsi glukosa di tubuluis sehingga sebagian glukosa akan muncul di urine ( glukosuria ). Hal ini tidak selalu berarti diabetes melitus. Demikian juga, proteinuria yang ringan dan jinak sering terjadi pada kehamilan, tetapi apabila disertai hipertensi, hal tersebut mungkin mengisyaratkan penyulit preeklamsi.
11. Terjadi retensi kumulatif natrium dan kalium terutama pada trimester terakhir saat kebutuhan janin akan natrium tinggi. Ekskresi urine kalium meningkat, tetapi kadar kalsium bebas tetap stabil karena penyerapan kalsium disaluran pencernaan meningkat. Selama kehamilan, keseimbangan asam basa juga berubah ( baylis & davison, 1998 ). Ion hidrogen sedikit turun, terutama karena terjadi alkalemia respiratorik yang berkaitan dengan hiperventilasi. Walaupun tekanan darah sistemik mungkin menurun, autoregulasi ( pengendalian lokal tekanan darah glomerulus ) mempertahankan fungsi ginjal agar tetap optimal.
12. Ginjal paling berfungsi efisien pada posisi rekumben, lateral dan paling tidak efisien pada posisi telentang. Pada posisi telentang, Berat uterus akan menekan vena kava dan aorta sehingga curah jantung menurun. Tekanan darah ibu dan frekuensi jantung anak menurun (sindrom hipotensi). Begitu pula volume darah ke ginjal.
13. Progesteron dan efek relaksan pada serabut- serabut otot polos menyebabkan terjadinya dilatasi, pemanjangan dan penekukan ureter. Penumpukan urine terjadi dalm ureter bagian bawah, dan penurunan tonus kandung kemih dan menimbulkan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas. Dinding kandung kemih lebih edeme dan hiperemik, yang meninggkatkan kerentanan terhadap infeksi dan traoma. Dinding kandung kemih yang relatif lemah juga dapat menyebabkan pengosongan urin menjadi tidak sempurna.
14. Pembesaran yang terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan , uterus akan lebih banyak menyita tempat dalam panggul. Setelah usia kehamilan 3 bulan, uterus keluar dari dalam rongga panggul dan fungsi kandung kemih kembali normal. Keinginan buang air kecil sering timbul kembali pada kehamilan menjelang aterm ketika presenting part bayi masuk ke dalam rongga panggul.
15. Pada aterm, saat terjadi engagement, bagian presentasi janin meningkatkan stres pada kandung kemih. Tonus kandung kemih menurun selama kehamilan sehinggah kapasitas meningkat dan pada aterm dapat mencapai 1 liter. Penurunan tonus kandung kemih dan bergesernya ureter oleh uterus yang membesar dapat memengaruhi kompetensi sfingter vesikouretra (katup yang terbentuk oleh sudut masuk normal ureter yang miring dapat tergangu karena sudut masuk ureter berubah cenderung tegak lurus). Akibatnya adalah kemungkinan terjadinya refluks urin dari kandung kemih kedalam ureter yang meningkatkan kemungkinan infeksi kandung kemih.
16. Ketidak mampuan untuk mengendalikan aliran air urine, khususnya akibat desakan (stress) yang di timbulkan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang mendadak (seperti ketika tertawa atau bersin) dapat tejadi awal kehamilan. Keadaan ini di sebabkan oleh penurunan tonus otot pada dasar panggul (akibat progesteron) dan peningkatan tekanan akibat penambahan isi uterus. Akibat perubahan ini pada bulan- bulan pertama kehamilan kandung kencing terteka oleh uterus dan mulai membesar, sehingga timbul sering kencing.Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu atas panggul keluahan sering kencing akan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali.
17. Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri membesar karena pengaruh progesteron. Akan tetapi ureter kanan lebih membesar dari pada ureter kiri, karena lebih banyak tekanan di bandingka dengan ureter kiri. Hal ini di sebabkan oleh karena uterus lebih sering memutar ke arah kanan. Karena lebih banyak bergerak memakai tangan kanannya, atau disebabkan oleh letak colon dan sigmoid yang berada di belakang kiri uterus. Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut, lebih sering di jumpai hidro ureter dextra dan pielitis dextra.
18. Terdapat pula poliuria. Poliuria di sebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah di ginjal pada kehamilan, sehingga filtrasi di glumerulus juga meningkat sampai 69 %. Reabsorpsi di tubulus tidak berubah, sehingga lebih banyak dapat di keluarkan urea, asam urik, glukosa, asam amino, asam folik dalam kehamilan.
C. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Cairan elektrolit di bagi menjadi 2 yaitu: cairan intraseluler (CIS) dan cairan ekstraseluler (CES).
a) Cairan intraseluler (CIS)
Cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh, 50 % mengandung elektrolit, kalium fosfat dan bahan makan seperti glukosa dan asam amino. Pada CIS yang paling berperan tinggi adalah ( K+ ).
b) Cairan ekstraseluler (CES)
Cairan yang berada di luar sel, diantaranya adalah:
" Cairan intravaskuler (plasma) cairan di dalam intravaskuler.
" Cairan interstisial yaitu cairan yang terletak di antara sel.
" Cairan traseluler yaitu cairan sekresi khusus seperti cairan cerebrospinal, cairan intraokuler, sekresi cairan cerna.
Pada CES yang paling berperan tinggi adalah (Na+ ).
Elektrolit dalam tubuh manusia:
" Natrium ( Na+ )
" Kalium ( K+ )
" Kalsium ( Ca++ )
" Magnesium ( Mg++ )
" Klorida (cl- )
" Bikarbonat (Hco3- )
" Fosfat ( HPO42-)
" Sulfat ( SO42-)
Dalam keadaan normal, 500 s.d 900 mEq natrium dipertahankan selaman masa hamil untuk memenuhi kebutuhan janin. Dapat terjadi hipovolemia berat dan menurun perfusi plasenta akibat diet dan retensi Na berlebihan.
Terkadang terjadi edema fisiologis pada tungkai yang tidak memerlukan pengobatan. Pada bumil, Reabsorpsi gula terganggu sehingga terjadi glikosuria.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar