HAP

HAP

(HAEMORRAGIK ANTEPARTUM )

1.      PLASENTA PREVIA

a)      Defenisi

Adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebahagian dari ostium uteri internum. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala 1 bisa mengubah luas pembukaan servik yang tertutup oleh plasenta. 

b)      Klasifikasi

1.      Plasenta previa totalis atau komplit adalah plsenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

2.      Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebahagian ostium uteri internum.

3.      Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum.

4.      Plasenta letak rendah adalah plesenta yang beriplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehngga tepi bawahnya berada pda jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap normal.

c)      Insiden

Plasenta previa lebih pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 35 tahun, kahamilan ganda.

d)     Etiologi 

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Teori lain mengemukakan bahwa penyebab lain vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari radang atau artrofi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar kesegmen bawah rahim sehingga menutupi sebahagian atau seluruh ostium uteri internum.

e)      Patofisiologi  

Pada usia kehamilan trimester III mulai terbentuknya segmen bawah rahim tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu sebahagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus menjadi segmen bawah rahim. Maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua akibat pelepasan tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (affacement) dan membuka (dilation) ada bagian tapak plesenta yang terlepas. Pada tempat laserasi akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Darah yang keluar bewarna merah segar tampa rasa nyeri ( painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium ueri internum sebaliknya pada plenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada perdarahan berikutnya.

f)       Gambaran klinik

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada plenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan, perdarahan bisa sedikit sampai banyakmirip pada solusio plsenta .perdarahan di perhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segment atas rahim.

g)      Diagnosis 

Perempuan yang mengalami perdarahan dalam kehamilan lanjut biasanya menderita plasenta previa atau solusio plasenta. Jika terjadi perdarahan banyak pada plasenta previa totalis langsung dilanjutkan dengan seksio cesaria.

h)      Komplikasi

1.      Perdarahan yang di sebabkan pembentukan segmen rahim secara ritmik sehingga plesenta lepas dari tempat melekatnya, keadaan ini dapat berulang dan semakin banyak, sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok.

2.      Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahimdan sifatnya tipis sehingga mudah menerobos kedalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebabdari kejadianplasenta inkreta dan plesenta perkreta.

3.      Servik dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek di sertai pendarahan yang banyak.

4.      Kelainan letak anak pada plesenta previa.

5.      Kelahiran prematur dan gawat janin

6.      Solusio plasenta

i)        Penanganan

Setiap perempuan hamil yang mengalami perdarahan dalam trimester ke 2 atau trimester ke 3harus di rawat di rumah sakit. Pasien di minta istirahat baring dan di lakukan pemeriksaan darah lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh. Jika Rh negatif  RhGam perlu di berikan  pada pasien yang belum pernah mengalami sensitisasi.

Pada kehamilan 24 – 34 minggu di berikan steroid dalam perawtan antenatal untuk pematangan paru janin.pada pasien yang pernah seksio sesaria perlu di teliti dengan USG untuk melihat kemungkinan adanya plesenta akreta, inkreta atau perkreta.penanganan pada plesenta previa dapat di laksanakan melalui insisi melintang pada segmen bawah rahim bagian anterior terutama bila plasentanya di belakang dan segmen bawah rahim telah terbaentuk dengan baik.

j)        Prognosis

Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik  jika di bandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis  yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG di samping ketersediaan  tranfusi darah dan infus cairan  telah ada  di rumah sakit.rawat inap  yang lebih  radikal ikut berperan terutama bagi kasus  yang di perlukan. Penurunan jumlah ibu hamil  dengan paritas tinggi dan usia tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program kb yang menambah  penurunan  insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat di hindarkan.

2.      SOLUSIO LASENTA

a.       Defenisi

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plaseta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

b.      Klasifikasi

Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja(ruptra sinus marginalis),dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis),atau bisa seluruh permukaan maternal plasenta terlepas(solusio plasenta totalis).perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya menyelinap di bawah selaput ketuban dan akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina.akan tetapi,ada kalanya walaupun jarang,perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina,jika:

a.       Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim

b.      Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya.

c.       Bagian terbawah janin,umumnya kepala,menempel ketat pada segmen bawahrahim.

Dalam klinis solusio plasenta dibagi kedalam berat ringannya gambaran klinik sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas yaitu solusio plsenta ringan,solusio plasenta sedang,solusio plasenta berat.yag ringan biasanya baru diketahui setelah plasenta lahir dengan adnya hematoma yang tidak luas pada permukaan maternal atau ada ruptura sinus marginalis.

a.       Solusio plsenta ringan

Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau ada yang menyebutkan kutang dari 1/6.jumlah darah yang keluar biasanya kurang dari dari 250 ml.tumpahan darah yang keluar terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit sampai seperti mensrtruasi yang banyak.gejala –gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman.komplikasi janin dan ibu belum ada.

b.      Solusio plasenta sedang

Luas plasenta yang terlepas melebihi 25% etapi belum mencapai separuhnya (50).jumlah darah yang keluar lebih banyak dari 25% tetapi belum mencapai 1000 ml.umumnya pertumpahan darah terjadi keluar dan ke dalam bersama-sama.Gejala –gejala dan tanda-tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus-menerus,denyut jantung janin menjadi cepat,hipotensi an takikardia.

c.       Solusio plasenta berat

Luas plasenta yang terlepas sudah melebihi 50% ,dan jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000 ml atau lebh.pertumpahan darah bisa terjadi keluar dan ke dalam bersama-sama.Gejala-gejala dan tanda klinik jelas,keadaan umum penderita buruk di sertai syok,dan hampir semua janinnya telah meninggal.

C.     Etiologi

Sebab yang primer dari plasenta ini tidak diketahui etapi terdapat beberapa keadaan patologik yang terlihat lebih sering bersama dengan atau menyertai solusio plasenta dan di anggap sebagai faktor resiko.

Dalam kepustakaan terdapat 5 kategori populasi perempuan yang berisiko solusio plasenta yaitu:

1.      Dalam kategori sosio ekonomi termasuk keadaan yang tidak kondusif seperti: usia muda,primiparitas,single parent ,pendidikan yang rendah dan solusio plasenta rekurerens.

2.      Dalam kategori fisik termasuk: trauma tumpul pada perut,umumnya karena kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan dalam berkendaraan.

3.      Dalam kategori kelainan pada rahim seperti mioma terutama mioma submukosum di belakang plasenta  atau di belakang uterus berseptum.

4.      Kategori penyakit ibu sendiri memegang peran penting seperti penyakit tekanan darah tinggi dan kelainan sistem pembekuan darah seperti trombofilia

5.      Kategori sebab iatrogenik seperti merokok dan kokain.

D.    Patofisiologi

Solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang mampu memisahkan pili-pili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh karena itu fatofisiologisnya bergantung pada etiologi. Pada trauma abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darah di desidua.

Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Terdapat beberapa keadaan yang secara teoritis dapat berakibat kematian sel karena iskemia dan hipoksia pada desidua :

1.      Pada pasien dengan korioamnionitis, misalnya pada ketuban pecah prematur, terjadi pelepasan lipopolisakarida dan endotoksin lain yang berasal dari egensia yang infeksius dan menginduksi pembentukan dan pembentukan sitokinesis, eisikanoid, dan bahan-bahan oksidan lain seperti superoksida.

2.      Kelainan genetik berupa defisiensi protein C dan protein S keduanya meningkatkan pembentuka trombosis  dan dinyatakan terlibat dalam etiologi preeklamsi dan solusio plasenta.

3.      Pada pasien dengan penyakit trombofilia dimana ada kecenderungan pembentukan trombosis dalam desidua basalis yang mengakibatkan iskemia dan hipoksia.

4.      Keadaan hyperhomocysteinemia dapat menyebabkan kerusakan pada endotelium vaskular yang berakhir dengan pembentukan trombosis pada vena

E.     Gambaran klinis

Penderita solusio plasenta bervariasi sesuai dengan berat ringannya atau luas permukaan maternal plasenta yang terlepas. Belum ada uji coba yang khas untuk menentukan diagnosisnya. Gejala dan tanda klinis yang klasik dari solusio lasenta adalah terjadinya perdarahan yang berwarna tua yang keluar melalui vagina ( 80% kasus ), rasa nyeri perut dan uterus tegang terus-menerus mirip his partus prematurus.

Ø  Solusio plasenta ringan

Kurang lebih 30% penderita solusio plasenta ringan tidak atau sedikit sekali melahirkan gejala. Pada keadaan yang sanagt ringan tidak ada gejala kecuali hematom yang berukuran beberpa centimeter terdapat pada permukaan maternal plasenta. Ini dapat diketahui secara retrospektif pada inspeksi plasenta setelah partus. Nyeri yang belum terasa menyulitkan membedakannnya dengan plasenta previa kecuali darah yang keluar berwarna merah segar pada plasenta previa.

Ø  Solusio plasenta sedang

Gejala-gejala dan tanda sudah jelas seperti rasa nyeri pada perut yang terus menerus, denyut jantung janin biasanya telah menunjukkan gawat janin, perdarahan yang tampak keluar lebih banyak, takikardia, hipotensi, kulit dingin dan keringatan, oliguria mulai ada, kadar fibrinogen berkurang antara 150 sampai 250 mg/100ml, dan mungkin kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal sudah mulai ada.

Ø  Solusio plasenta berat

Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti papan disertai perdarahan yang berwarna hitam. Oleh karena itu palpasi bagian-bagian janin tidak mungkin lagi dilakukan. Findus lebih tinggi dari pada yng seharusnya oleh karena telah terjadi penumpukan darah didalam rahim pada kategori concealed haemorrhage. Pada auskultasi denyut jantung janin tidak terdengar lagi akibat gangguan anatomik dan fungsi dari plasenta.

 

Diagnosis

Berdasarkan gejala dan tanda klinik yaitu perdarahan melalui vagina, nyeri pada uterus, kotraksi tetanik pada uterus, dan pada solusio plasenta yang berat terdapat kelainan denyut jantung  janin  pada pemeriksaan dengan KTG. Namun adakalanya pasien datang dengan gejala mirip persalinan prematur , ataupun  datang dengan perdarahan tidak banyak dengan perut tegang, tetapi janin telah meninggal. Diagnosis definitif hanya bisa ditegakkan secara resrospektif yaitu setelah partus dengan melihat adanya hematoma retroplasenta.

 Pemeriksaa dengan ultrasonografi berguna untuk membedakannya dengan plasenta previa, tetapi pada solusio plasenta pemeriksaan dengan USG tidak memberikan kepastian berhubung kompleksitas gambaran retroplasenta yang normal mirip dengan gambaran perdarahan retroplasenta pada solusio plasenta. Kompleksitas gambar normal retroplasenta, kompleksitas vaskular rahimsendiri, desidua dan mioma semuanya bisa mirip dengan solusio plasenta dan memberikan hasil pemeriksaan positif palsu. Di samping itu solusio plasenta sulit dibadakan dengan plasenta itu sendiri.  Pemeriksaan ulang  pada  perdarahan baru sering bisa menbantu karena gambaran ultrasonografi dari darh yang telah membeku akan berubah menurut waktu menjadi lebih ekogenik pada 48 jam kemudian menjadi hipogenik dalam waktu 1-2 minggu

Komplikasi

Komplikasi solusio plasenta berasal dari perdarahan retroplasenta yang terus berlangsung sehingga menimbulkan berbagai akibat pada ibu seperti  anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi plasenta, ganguan pembekuan darah, gagal ginjal mendadak, dan uterus Couvelaire disamping komplikasi sindroma insufiensi fungsi plasenta pada janin berupa angka kematian perinatal yang tinggi. Sindrima Sheehan terdapat pada beberapa penderita yang terhindar dari kematian setelah penderita syok yang berlangsung lama yang menyebabkan iskemia dan nekrosis adenohipofisis sebagai akibat solusio plasenta

Kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatalmerupakan koplikasi yang paling sering terjadi pada solusio plasenta. Solusio plasenta berulang dilaporkan juga bisa terjadi pada 25 % perempuan yang pernah menderita solusio plasenta sebelumnya.

Fungsi plasenta akan terganggu apabila peredaran darah  keplasenta mengalami penurunan yang berarti. Sirkulasi darah keplasenta menurun manakala ibu mengalami perdarahan banyak dan akut seperti pada syok.

Syok pada solusio plasenta diperkirakan terjadi akibat pelepasan tromboplastin dari desidua dan plasenta masuk kedalam sirkulasi maternal dan mendorong pembentukan koagualsi intravaskular beserta gambaran klinik lain sindroma emboli cairan ketuban termasuk hipotensi.

Penanganan

Semua pasien yang tersangka menderita solusio plasenta harus dirawat dirumah sakit yang berfasilitas cukup. Ketika masuk lansung lakukan pemeriksaan darah lengkap lansung Hb dan golongan darah serta gambaran pembekuan darah dengan memeriksa waktu pembekuan darah, waktu protrombin, kadar fibrinogen dan kadar hancuran fibrinogen dalam plasma .pemeriksaan dengan ultrasonografi berguna terutama untuk membedakanya dengan plasenta previa dan memastikan jani masih hidup.

Prognosis

Solusio plasenta mempunyai prognosis yang buruk bagi ibu hamildan lebih buruk lagi bagi janin jika dibandingkan dengan plasenta previa. Solusio plasenta ringan masih mempunyai prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah . solusio plasenta berat mempunyai prognosis paling buruk baik terhadap ibu lebih-lebih terhadap janinnya .  

RUPTURA UTERI

Ruptura uteri diperkirakan penyebabnya adalah obstetrik yang masih memerlukan peninggkatan mencapai standar dan kesadaran masyarakat yang masih kurang menyadari makna dari kesehatan reproduksi. Keterlambatan rujukan dan liberlisasi pemakaian pemicu persalinan (oksitoksin, prostaglandin, dan yang sejenisnya) terutama diluar rumah sakit oleh mereka yang kurang  memiliki kompetensi menambah kejadian robekan pada rahim terutama dalam persalinan.Kepada perempuan hamil resiko tinggi terhadap kemungkinan ruptur uteri dalam masa hamil atau pada waktu melahirkan adalah perempuan yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah sesar, pernah mengalami miomektomi, grandemultipara, kelainan letak, disproporsi kepal-panggul, distosia, induksi atau stimulasi partus, ekstraksi bokong, ekstraksi cuman dan sebagainya.

DIFINISI

Ruptura uteri komplit ialah keadaan robekan pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antararongga amnion dan ringga peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban keduanya ikut ruptura dengan demikian janin sebagian atau seluruh tubuhnya telah keluar oleh kontraksi terakhir rahim dan berada dalam kavum peritonei atau rongga abdomen. Pada ruptura uteri inkompleta hubungan kedua rongga tersebut masih dibatasi oleh peritoneum viserale. Pada keadaan demikian janin belum masuk kedalam rongga peritoneum. Pada dehisens dari paruh bekas bedah sesar kantong ketuban juga belum robek, tetapi jika kantung ketuban ikut robek maka disebut telah terjadi ruptura uteri pada parut. Dehisens bisda berubah menjadu ruptura pada waktu partus atau akibat manipulasi lain pada rahim yang berparut, sedangkan ruptura uteri terjadi secara dramatis. Ketentuan ini guna untuk membedakan ruptura uteri inkompleta denga dehisens yang sama-sama bisa terjadi pada bekas bedah sesar. Pada dehisens pendarahan minimal atau tidak berdarah, tetapi pada ruptura utreri perdarahannya banyak yang berasal dari pinggir parut atau robekan baru yang meluas.

KLASIFIKASI

Klasifikasi ruptura uteri menurut sebabnya adalah :

1.      Kerusakan atau anomali uterus yang telah ada sebelum hamil:

a.       Pembedahan pada miometrium  :

·         Seksio sesarea atau histeroktomi

·         Histerirafia

·         Miomektomiyang sampai menembus seluruk ketebalan otot uterus

·         Reseksi pada kornua uterus atau bagian interstisial

·         Metroplasti

b.      Trauma uterus konsidental

·         Instumentasi sendok kuret atau sonde pada penanganan abortus

·         Trauma tumpul atau tajam sepereti pisau atau peluru

·         Ruptur tanpa gejala pada kehamilan sebelumnya (silent rupture in previous pregnancy)

c.       Kelainan bawaan

·         Kehamilan dalam bagian rahim (born) yang tidak berkembang.

2.      Kerusakan atau anomali uterus yang terjadi dalam kehamilan

a.       Sebelum kelahiran anak

·         His spontan yang kuat dan terus-menerus

·         Pemakaian oksitoksin atau protaglandin untuk merangsang persalinan

·         Instilasi cairan kedalam kantong gestasi atau ruang amnion seperti larutan garam fisiologik atau prostaglandin

·         Perfomasi dengan kateter pengukuran tekanan intrauterin, trauma luar tumpul atau tajam

·         Versi luar

·         Pembesaran rahim yang berlebihan misalnya hidramniondan kehamilan ganda

b.      Dalam priode intrapartum

·         Versi-ekstraksi

·         Ekstraksi cunam yang sukar

·         Eksraksi bokong

·         Anomali jalan yang menyebabkan distensi berlebihan pada segmen bawah rahim

·         Tekanan kuat pada uterus dalam persalinan

·         Kesulitan dalam melakukan manual plasenta

c.       Cacat rahim yang didapat

·         Plasenta inkretaatau prekreta

·         Neoplasia trifoblasgestasional

·         Adenomiosis

·         Retroversio uterus grafidus inkarserata

INSIDEN

Ruptura uteri di daerah berkembanga masih jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan di negara maju. Angka kejadian ruptura uteri dinegara maju dilaporkan juga semakin menurun. Sebagai contoh dari salah satu peneliti di negara maju dilaporkan kejadian ruptura uteri dari 1 dalam 1.280 persalinan (1931-1950) menjadi 1 dalam 2.250 persalinan (1973-1983). Dalam tahun 1996 kejadian menjadi 1 dalam 15.000 persalinan. Dalam masa yang hampir bersamaan angka tersebut untuk berbagai tempat di indonesia dilaporkan berkisar 1 dalam 294 persalinan sampai 1 dalam 93 persalianan

ETIOLOGI

Ruptura uteri bisa disebabkan oleh anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya, karena trauma, atau sebagai komplikasi persalinan pada rahim yang masi utuh. Paling sering terjadi pada rahim yang telah di seksio sesarea pada persalinan sebelumnya. Lebih lagi jika pada uterus yang demikian dilakukan partus percobaan atau persalinan dirangsang dengan oksitoksin atau sejenis.

Pasien yang beresiko tinggi antara lain persalinan yang mengalami distosia, grandemultipara, penggunaan oksitoksin atau prostaglandin untuk mempercepat persalinan, pasien hamil yang pernah melahirkan sebelumnya melalui bedah sesar atau operasi lain pada rahimnya, pernah histerorafia, pelaksanaan trial of labor terutama pada pasien bekas seksio sesarea dan sebagainya, oleh sebab itu, untuk pasien denga panggul sempit atau bekas seksio sesareaklasik berlaku adagium Once Caesarean Section Always Section ( ulangan) untuk mencegah rupture uteri dengan syarat janin sudah matang.  Eksplorasi  pascakelahiran pada persalinan yang sukar dengan pendarahan yang banyak atau pascapartus dengan kemungkinan dehsiens perlu dilakukan untuk memastikan tidak adanya rupture uteri

PATOFISIOLOGI

Pada waktu his korpus uteri berkontraksi dan mengalami retraksi. Dengan demikian, dinding korpus uteri atau segmen atas rahim menjadi lebih tebal dan volume korpus uteri menjadi lebih kecil. Akibatnya, tubuh janin yang menempati korpus uteri terdorong kebawah kedalam segmen bawah rahim. Segmen bawah rahim menjadi lebih lebar dan karenanya dindinya menjadi lebih tipis karena tertarik keatas oleh kontraksi segmen atas rahim yang kuat, berulang dan sering sehingga lingkaran retraksi yang memebatasi kedua segmen semakin bertambah tinggi. Apabila bagian terbawah janin dapat terdorong turun tanpa halangan dan jika kapasitas segmen bawah rahim telah penuh terpakai untuk ditempati oleh tubuh janin, maka pada gilirannya bagian terbawah janin terdorong masuk kedalam jalan lahir melalui pintu atas panggul ke dalam vaginan melalui pembukaan jika sevik bisa mengalah. Sebaliknya, apabila bagian terbawah janin tidak dapat turun oleh karena suatu sebab ttambah mengecil pada waktu ada his harus diimbangi oleh perluasan segmenbawah rahim ke atas. Dengan demikian, lingkaran retraksi fisiologik (physiologic retraction ring) semakin meninggi kearah pusat melewati batas fisiologik menjadi patologik (pathologic retraction ring). Lingkaran patologik ini disebut lingkaran bandl (ring van Bandl). Ini terjadi karena segmen bawah rahim terus-menerus tertarik ke proksimal, tetapi tertahan di bagian distalnya oleh servik yang terpegangpada tempatnya oleh ligamentum sakrouterina di bagian belakang, ligamentum kardinal pada kedua belah sisi kanan dan kiri, dan ligamentum vesikouterina pada dasar kandung kemih. Jika his berlangsung kuat terus-menerus, tetapi bagian terbawah janin tidak kunjung turun lebih kebawah melalui jalan lahir, lingkaran  retraksi makin lama semakin menunggi (ring van Bandl berpindah mendekati pusat) dan segmen bawah rahim semakin tertarik ke atas sembari dindingnya menjadi sangat tipis hanya beberapa milimeter saja lagi. Ini menandakan telah terjadi tanda-tanda rupture uteri iminens dan rahim ter ancam robek. Pada saat dinding segmen bawah rahim itu akan robek spontan pada tempat yang tertipis ketika his berikut datang, dan terjadilah pendarahan yang banyak bergantung kepada luas robekan yang tejadi dan pembuluh dara yang terputus. Umumnya robekan bterjadi pada dinding depan segmen bawah rahimn, luka robrkan bisa meluas secara melintang atau miring. Bila mengenai daerah yang ditutupi ligamentumlatum terjadi luka robekan yang meluas kesamping. Robekan juga bisa meluas ke korpus atau ke servik atau terus ke vagina (kolpaporeksis) dan bahkan kadang kala bisa mencederai kandung kemih. Pertumpahan darah sebagian besar mengalir ke dalam rongga peritoneum, sebagian yang lain mengalir melalui pembukaan servik ke vagina. Peristiwa robekan pada segmen bawah rahim yang sudah menipis itu (dalam status rupture uteriiminens) dipercepat jika ada manipulasi dari luar, misalnya dorongan pada perut sekaligus tidak terlalu kuat sudah cukup untuk menyebabkan robekan. Demikian juga apabilah fundus uteri di dorong-dorong seperti yang banyak dilakukan pada upaya mempercepat persalinan atau dorongan dari bawah seperti pada pemasangan curam yang suli. Oleh karena itu, jika terlihat lingkaran Bandl penolong haruslah berhati-hati. Ketika terjadi robekan pasien merasa sangat nyeri seperti teriris sembilu di perutnya, dan his terakhir yang masih kuat itu sekaligus mendorong  sebagian atau seluruh tubuh janin ke luar rongga rahim ke dalam rongga peritoreum. Melalui robekan tersebut usus dan omentum mendapat jalan masuk sehingga bisa men capai vagina dan bisa di raba pada pemeriksaan dalam.

Ruptute uteri yang tidak merobek perimetrium sering terjadi pada bagian rahim yang longgar hubungannya dengan peritorium yaitu pada bagian samping dekat dengan kandung kemih. Di sini dinding servik yang meregang karena ikut tertarik bisa ikut robek. Robekan pada bagian samping bisa sampai melukai pembuluh-pembuluh darah besar yang terdapat pada ligamentum latum. Jika robekan terjadi pada bagian dasar ligamentum latum, arteria uterina atau cabang-cabangnya bisa terluka disertai pendarahan yang banyak, dan didalam parametrium dipihak yang robek akan terbentuk hematoma yang besar dan menimbulkan syok yang sering berakibat fatal.

Dari sudut patofisiologiu ruptute uteri dapat ditinjau apakah terjadi dalam masa hamil atau dalam persalinan, apakah terjadi pada rahim yangb utuh atau pada mrahim yang bercacar. Tinjauan ini tidak penti dari sudut klinik tetapi mempengaruhi pilihan operasi, apakah akan dilakukan histerektomi atau histerotafia. Di bawah diutaraka tinjauan menurut beberapa aspek.

Aspek Anatomik

Berdasarkan lapisan dinding crahim yang terkena rupture utri di bagi ke dalam ruptura uteri komplit dan ruptura inkomplit. Pada ruptura uteri komplit ketiga lapisan dinding rahim ikut robek, sedangkan pada yang inkomplet lapisan serosanya atau perimetrium masih utuh.

Aspek Sebab

Berdasarkan pada sebab mengapa terjadi robekan pada rahim, ruptura utri dibagi ke dalam ruptura uteri spontan, ruptura uteri violenta, dan ruptura uteri traumatika. Ruptura utari spontan terjadi pada rahim yang utuh oleh karena kekuatan his semata, sedangkan ruptura uteri violenta disebabkan oleh manipulasi tenaga tambahan lain seperti induksi atau stimulasi partus denga oksitoksis atau yang sejenis “atau” doronag yang kuat pada fundus dalam persalinan. Ruptura uteri traumatika disebabkan oleh trauma pada abdomen seperti kekerasan dalam rumah tangga dam kecelakaan lalu lintas